甲状腺功能实验室检查

一、概述

甲状腺是人体最大内分泌器官，甲状腺的功能主要是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素是一类酪氨酸的有机结合碘，主要有T₄和T₃两种，其中90%为T₄，10%为T₃。甲状腺素的功能有①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。另甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。甲状腺功能主要调节机制包括下丘脑——垂体——甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。

二、我们开展的甲状腺功能检查项目

1、功能指标：总甲状腺素（TT₄）、游离甲状腺素（FT₄）、总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）、促甲状腺激素（TSH）；

2、蛋白指标：甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺素结合球蛋白（TBG）；

3、抗体指标：甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺受体抗体（TRAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）；

4、其他：降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）。

三、临床意义

（一）、功能指标：

1、血清甲状腺素测定（TT₄、TT₃、FT₄、FT₃）：

   血清中的T₄全部由甲状腺合成分泌的，T₃20%直接来自甲状腺，80%是由血清中的T₄在外周组织转化来的。由于血清中T₄及T₃分别有99.97%及99.7%是与TBG结合的，测得的TT₄、TT₃即为结合型的T₄、T₃。结合型甲状腺素是激素的贮存和运输形式。游离型甲状腺素是激素的活性部分，不受TBG的影响，是直接反应甲状腺的功能的灵敏指标。

2、促甲状腺激素（TSH）：

TSH主要由垂体合成，主要针对FT₃、FT₄的负反馈起反应，下丘脑三肽、促甲状腺素释放激素都可直接刺激TSH的产生。TSH主要通过甲状腺细胞膜受体作用发挥以下功能，一是促进甲状腺细胞产生与肥大；二是促进碘代谢；三是促进甲状腺合成T₃、T₄。

诊断甲亢灵敏度的顺序为TSH>FT₃>TT₃>FT₄>TT₄;诊断甲减灵敏度的顺序为TSH> FT₄>TT₄>FT₃>TT₃。

（二）、蛋白指标：

1、甲状腺球蛋白（Tg）:

由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体，其水平升高与三种因素有关：①甲状腺肿；②甲状腺组织炎症和损伤； ③TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激。血清测定的临床应用：（1）非肿瘤性疾病：甲状腺炎活动期升高；口服外源性甲状腺激素所致的甲状腺毒症， Tg不升高。（2）分化型甲状腺癌（DTC）：作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是Tg-Ab为阴性。但Tg不能作为DTC的诊断指标。DTC患者接受甲状腺近全切和¹³¹I治疗后，Tg应当不能测到，如果增高，说明原肿瘤治疗不彻底或复发。手术后三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：①在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变阳性；②停用甲状腺素替代后Tg增高；③外源性TSH刺激后Tg升高达到2ug/L以上。

2、甲状腺素结合球蛋白（TBG）：

是人血浆中甲状腺激素的主要转运蛋白，肝内合成。血清甲TBG的变化可以影响总甲状腺激素的水平，但不影响游离甲状腺激素的水平。血清TBG临床应用： (1)TBG增多：甲状腺功能减退症、妊娠、新生儿期、高雌激素血症、传染性肝炎、慢性活动性肝炎、胆汁性肝硬化、骨肿瘤、先天性TBG增多症、急性间歇性卟啉症、HIV感染等。(2) TBG减少：甲状腺功能亢进症、肾病综合征、肝硬化、转移性恶性肿瘤、先天性TBG缺乏症、雄激素治疗中，蛋白丧失性肠炎、应用糖皮质激素、肢端肥大症活动期等。

（三）抗体指标：

1、甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）与甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：Tg-Ab是一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM。TPOAb是TMAb的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，TPOAb对甲状腺细胞具有细胞毒性作用。Tg-Ab与TPOAb升高见于以下疾病：(1)自身免疫性甲状腺炎，包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎、弥漫性毒性甲状腺肿、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和桥本甲状腺炎。(2)部分散发性甲状腺肿患者，可出现Tg-Ab与TPOAb升高。(3)甲状腺癌患者Tg-Ab与TPOAb升高提示预后较好。(4)其他非特异性甲状腺损伤也可出现一过性升高。(5)I型糖尿病患者先天性Addision^,s疾病患者也可升高。（6）健康人群Tg-Ab与TPOAb阳性率为5%-27%，女性阳性率高于男性。

2、促甲状腺受体抗体（TRAb）：

   是一种甲状腺自身抗体，在恶性弥漫性甲状腺肿自身免疫过程中产生的，可以刺激甲状腺产生甲状腺激素，测定TRAb有利于对弥漫性甲状腺肿发病机制的研究。临床应用（1）辅助诊断甲亢和甲状腺炎：约95%甲亢TRAb阳性，对Graves甲状腺有早期诊断意义。（2）判断甲亢病情及疗效：经治疗恢复过程中TRAb趋向正常然后转阴，表明患者病情得到有效缓解。（3）指导甲亢用药：TRAb持续阳性，如停药很容易复发。（4）预防甲亢复发：若转阴一段时间后又重新转阳，虽无临床症状，常是病情复发的预兆。（5）鉴别诊断“无症状甲状腺炎-V”。（6）预测新生儿甲亢。

3、甲状腺微粒体抗体（TMAb）：

   是由自身免疫甲状腺疾病所引起的自身抗体之一，和Tg-Ab一样已公认是甲状腺自身免疫过程中的重要标志，是最具代表性的抗体，对自身免疫性甲状腺疾病的诊断上，是不可或缺的指标，是除组织学诊断自身免疫性甲状腺疾病的特定手段之一。在Graves时，TMAb和Tg-Ab显著高于正常人及其他非自身免疫性甲状腺疾病，对鉴别诊断Graves有重要价值，二者联用其诊断符合率可高达98%。

（四）其他：

1、降钙素（CT）、

   CT主要由甲状旁腺滤泡旁细胞分泌，其次胸腺也可分泌CT，其主要作用为降低血钙，主要靶器官为骨组织。其合成和分泌受血钙浓度控制，胰高血糖素、胃肠道激素，去甲肾上腺素也可促进其分泌，CT与PTH共同调节钙磷代谢。临床应用：（1）升高：甲状腺髓样癌、产生降钙素的异位肿瘤如小细胞肺癌、甲亢、急慢性肾衰、肢端肥大症、恶性贫血、卓-艾综合征、高钙血症。（2）降低：甲状腺发育不全或经手术切除、糖尿病、绝经后妇女骨质疏松症、重症甲亢、暴发性流脑等。

2、甲状旁腺激素（PTH）:

   PTH是由甲状旁腺合成并分泌入血中，具有调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，当血钙浓度超过肾阈时，经尿液排出，导致高钙尿。PTH同时能抑制肾小管对磷的回吸收，使尿磷增加、血磷降低。PTH与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过高则抑制PTH释放。其临床应用：（1）降低：甲状旁腺功能减退，高钙尿症；（2）增高：原发性或继发性甲亢，慢性肾衰，甲状旁腺瘤，绝经后及老年性骨质疏松症等。

    甲状腺功能检查还包括我们未开展的甲状腺素结合力（T-up，甲状腺摄取试验）、血清反T3（rT3）、尿碘定量检测等，同时还包括甲状腺B超检查、甲状腺CT检查。甲状腺B超检查可作为甲状腺大小及容积的测定，协助鉴别甲状腺的良、恶性肿瘤等;甲状腺CT检查有助于甲状腺瘤的诊断，协助诊断甲状腺癌等。

八月业务学习试题

1、简述甲亢与甲减诊断的灵敏度顺序。

2、甲状腺肿瘤手术后哪三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发？

3、简述Tg-Ab与TPOAb升高的临床意义。

4、目前我们开展的甲状腺功能检查项目。

5、简述Tg血清测定的临床应用。

 

第二篇：甲状腺检测应用精点

甲状腺基础及临床检测应用要点集锦

九九重阳君

1. 甲状腺基础

1.1甲状腺主要合成和分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种激素，T3、T4都是在甲状腺滤泡上皮细胞中合成。

1.2在垂体前叶分泌的TSH（促甲状腺激素）的刺激下，T3、T4被甲状腺上皮细胞分泌、释放入血液。

1.3血液中大于99%的T3、T4和血浆蛋白结合，其中，主要和甲状腺素结合球蛋白结合；只有约占血浆中总量的0.4%的T3和0.04%的T4为游离的，而只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用；和蛋白结合的部分则对游离的T3、T4起调节稳定的作用。

1.4甲状腺功能报告中一般包括TT3、TT4、TSH、FT3、FT4五个项目，有的（如放免法）还有rT3（反T3）项目。为了利于人们的习惯有的报告单上以T3、T4表示TT3、TT4。

TT3即总T3；TT4即总T4；

TSH即促甲状腺激素；

FT3即游离的T3；FT4即游离的T4。

rT3即反T3我个人认为意义不是太大，这里就从略了。

1.5 FT3和FT4不受甲状腺激素结合蛋白的影响，直接反应甲状腺的功能状态，其敏感性和特异性明显高于TT3、TT4。目前认为联合进行FT3和FT4和超敏TSH测定是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。

1.6 TT3、TT4的测定易受甲状腺激素结合蛋白的影响。TT3、TT4包括了游离及蛋白结合的总量，受甲状腺激素结合蛋白（TBG）等

结合蛋白量和结合力变化的影响。TT3浓度的变化常与TT4平行。

1.7甲状腺激素结合蛋白（TBG）升高常见于高雌激素状态，如妊娠或用雌激素治疗的病人、口服避孕药的妇女，先天性TBG高的病人、家族性异常白蛋白高甲状腺素血症的患者TT4升高；低蛋白血症（如肝硬化和肾病）、服用安定、睾酮等药物和先天性TBG低的病人TT4则降低。TT3浓度的变化常与TT4平行。

1.8血清总甲状腺素（TT4）是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。

1.9血清TT3与TT4浓度增高主要见于甲状腺功能亢进时，和FT3、FT4一起可用在甲亢及甲减的诊断、病情评估、疗效检测上。但在甲亢初期与复发早期TT3一般上升很快，约4倍于正常；TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。TT3与TT4浓度增高还可以见于活动性肝炎、妊娠时。

1.10 TT3、TT4减低主要见于甲状腺功能低下，甲减时TT4或FT4的降低早于FT3或TT3，血中TT3或FT3降低仅见于疾病后期或病重患者。此外TT3、TT4减低可见于垂体功能低下、营养不良、肾病综合症、肾功能衰竭、严重全身性疾病等情况。

1.11 TSH的生理功能是刺激甲状腺的发育、合成和分泌甲状腺素。TSH的分泌受下丘脑促甲状腺释放激素（TRH）的影响；生长抑素的抑制性影响以及外周甲状腺激素水平的负反馈调节。TSH不受TBG浓度的影响，也较少受到能够影响TT3、TT4的非甲状腺疾病的干扰。在甲状腺功能改变时TSH的变化较TT3、TT4更迅速显著。TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感试验，尤其是对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。

1.12新生儿TSH水平高，但出生3天后应降至正常水平。为了避免先天性甲状腺功能低下所致的永久性智力发育迟缓，可在出生3天后采血测定TSH，因为有少部分甲状腺功能低下是由于缺乏TSH和TRH所致，一般新生儿筛查时应联合检测TT4。

1.13 TSH增高可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合症、异位TSH综合症、TSH分泌瘤、应用多巴胺拮抗剂和含碘药物等时。

1.14 TSH降低可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤、肢端肥大症、过量应用糖皮质醇和抗甲状腺药物时。

1.15 TSH测定采用血清标本，4℃稳定5天，不宜使用有溶血和脂血的标本。第一代TSH测定检测采用RIA法，灵敏度不够高，不能区分正常人低值和原发性甲亢，需要进一步做TSH兴奋试验，主要用于原发性甲减的诊断。第二、三代TSH测定法（如时间分辨免疫荧光法、免疫化学发光法）测定的灵敏度达0.01-0.02mU/L。 超敏TSH测定就是用第二、三代测定法检测TSH，一般不需要再做TRH兴奋试验。但无论测定的TSH灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能做出正确诊断、预后判断或治疗决策。

1.16原发性甲状腺性功能减退的最早表现是TSH升高，如TSH升高而TT3、TT4正常可能为亚临床型甲减。

1.17 甲状腺激素同其他激素一样，测定的样品采集较为复杂，易受采血时间、姿势、状态、饮食和药物的影响。关于标本采集的注意事项有：a.采血时间：基本上以清晨8时空腹为原则；b.饮食及药物：餐后高脂对某些免疫化学测定有干扰、雌激素治疗及避孕药物对测定结果有干扰；c.样本的保存：及时送检；不能及时送检的

采血后应尽快分离出血清或血浆，4摄氏度保存（<5天）；d.防止标本溶血；f：当采用血浆为标本时，因为肝素抗凝剂对免疫分析有干扰作用，故一般采用EDTA作为抗凝剂。

2.甲状腺临床检测应用

2.1妊娠可以引起TT4测定结果明显升高；肝硬化可以引起TT4测定结果明显减低。

2.2对于初诊需要明确甲亢诊断的患者，最合理的组合是FT3+FT4+TSH。

2.3符合亚临床甲亢诊断结果为TT3正常、TT4正常、TSH降低。

2.4符合亚临床甲减诊断结果为TT3正常、TT4正常、TSH升高。

2.5进行新生儿甲减筛查一般在出生3天后。

2.6进行新生儿甲减筛查一般一起的组合是TT4+TSH。

2.7作为甲亢（Graves病）治疗后停药最重要的指标是TSAb（）。

2.8既可以引起甲亢，也可以引起甲减的疾病是：垂体瘤。

2.9除原发性甲减外，可以引起TSH升高的情况还有：甲状腺激素抵抗综合症。

2.10临床上引起甲减最常见的病因是：慢性淋巴性甲状腺炎。

2.11临床上引起甲亢最常见的病因是：Graves病。

2.12对诊断Graves病意义最大的抗体是：TSAb（）。

2.13血液中浓度最高的是：TT4。

2.14血液中浓度最低的是：FT3。

2.15生理功能最强的甲状腺激素是：FT3。

2.16诊断甲亢最灵敏的指标是：TSH。

2.17诊断甲减最灵敏的指标是：TSH。

2.18新生儿甲减筛查首选指标是：TSH。

2.19 若临床表现为甲减，而TSH、TT3、TT4、FT3、FT4五项均升高，则最有可能存在的自身抗体是：抗甲状腺激素抗体。但也要考虑到甲减患者自身用药过量的情况。

2.20 现国内外推荐的甲状腺功能紊乱的首选筛查项目是：TSH。

2.21 FT3、FT4对甲亢治疗效果的观察价值最大。

2.22 甲状腺激素水平升高，对甲亢的诊断最有价值的是：FT3。

临床相关：

1.甲亢

1.1甲亢简记公式

怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快、脉压加大=甲亢。

1.2鉴别诊断

①亚急性甲状腺炎 ②淋巴细胞性甲状腺炎 ③结节性甲状腺肿 ④甲状腺自主高功能腺瘤

辅助检查

1.3.1实验室检查

TT3、TT4、TSH、FT3、FT4；

131I摄取率；

TSH受体（TRAb）、TSH受体刺激抗体（TSAb）; TG、TM；等等。

1.3.2 影像学检查

眼眶CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺B超等。 治疗

一般低钾低盐饮食、抗甲状腺药物如PTU、手术、对症支持等。

2. 甲状腺肿瘤

2.1甲状腺肿瘤简记公式

青年女性（多见）+甲状腺肿物+B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤？甲状腺癌待排。

2.2实验室检查

TT3、TT4、TSH、FT3、FT4；等等。

2.3 影像学检查

彩超/CT、同位素甲状腺扫描、术前针吸活检（+冰冻病理切片检查）等。

2.4 治疗： 手术（术中冰冻病理检查决定术式）。

3.甲减（暂略）

临床实践中常出现的问题