姓名            年龄              健康信息调查问卷

《填写须知》

1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；

 2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；

3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。

一、目前健康状况

1. 总体来讲，您的健康状况是：      口非常好   口好         口一般     口差

2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：  口无疲劳   口稍微疲劳   口很疲劳   口非常疲劳；您一天飞行       小时后有疲劳感。

3. 同一年前相比，您的体重是：      口增加     口基本不变   口下降     口不清楚

4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？   　口否      口是

5. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 　□否      □是

6. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:  　□否      □是

7. 既往疾病史：您是否有下列疾病（可多选）

口高血压　口冠心病　 口糖尿病    口高脂血症     口脑血管疾病　  口脂肪肝    口痛风　  口胃炎      口消化性溃疡 口慢性支气管炎  其它                   

8. 家族史  糖尿病  高血压  高脂血症  冠心病 脑卒中   肥胖   癌  

父母亲    口      口       口       口      口      口      口 

兄弟姐妹  口      口       口       口      口      口      口

二、膳食与运动

1. 膳食结构

 

2．饮食习惯

2.1 您常吃早餐吗？       口每天吃   　口经常吃   　 口偶尔吃    口不吃

2.2 您通常每日吃几餐？   口两餐    　 口三餐     　 口四餐    　口五餐以上

2.3 您吃肉种类？         口瘦肉       口肥瘦肉      口肥肉      口内脏

2.4您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：口未吃  口1-4次 口5-7次 口7次以上

2.5您近1周吃奶油糕点的次数:                 口未吃  口1-4次   口5-7次

2.6您喜好：   口咸   口淡  口甜  口酱制品  口烧烤

3. 体力活动及锻炼

3.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：

口几乎全部   口多于4小时   口少于4小时   口几乎没有

3.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:

口步行   口骑自行车   口乘车或开车   口很少外出办事

3.3 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动： 口经常    口有时    口很少    口没有

3.4 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：

口散步        口跑步       口自行车  口舞蹈或太极拳

口上下楼梯    口球类       口游泳     口其他　　　口无

3.5 您平均每周锻炼的次数？    　 口≤2次   口3-4次    口≥5次

3.6 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20  　 口21-40  　口41-60   口＞60 

三、行为习惯

1. 吸烟情况

1.1 有无被动吸烟？  口经常    　口偶尔     　口很少      口从无

1.2 您是否吸烟：    口否      　口是       　口偶吸      口已戒

1.3 每日吸烟支数：            支     吸烟          年    

2.饮酒情况

2.1 您是否经常饮酒：    口是      口否    口很少  口已戒

2.2 主要饮酒种类：      口白酒    口啤酒  口果酒  口其他   

2.3 每日平均饮酒量          ml/日

3.精神和睡眠情况

3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？

口大部分时间   口比较多时间   口小部分时间   口没有此感觉

3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？

口大部分时间   口比较多时间   口小部分时间   口没有此感觉

3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是   口否

3.4 睡眠状况：  　口很差       口差        口一般       口良好

3.5 睡眠时间：  　口＜6小时   口6-8小时  口9-10小时  口＞10小时

3.6 经常熬夜吗？　口经常      口偶尔      口很少       口无

 四、心理、社会因素

1、您的性格属于：        口内向        口适中         口外向

2、您的脾气是否急躁：    口是          口否

3、您有不良情绪时通常：  口立刻爆发    口压抑在心里   口找人诉说

4、您感觉工作压力是：    口很大        口较大         口一般    口较小

5、您对生活现状：        口满意        口过得去       口不满意

                                               年    月    日

 

第二篇：质量风险评估(模板)

质量风险评估报告

年月

质量风险评估

应用质量风险管理的方法确定 。

质量风险管理模式图：

一、风险识别：确定事件并启动质量风险管理。

需要做什么风险评估，为什么做？

成立由验证、工程管理、生产管理、质量管理等相关人员组成的质量风险评估小组。 选择工具：使用检查列表，收集和组织信息，评估相关的潜在危害源。

二、风险分析，选择风险评估工具：

失败模式效果分析（FMEA）

确定风险的因素：严重性（S）、可能性（P）、可检测性（D）

FMEA排列标准如下：

失败模式效果分析（FMEA）评分

质量风险评估

失败模式效果分析矩阵

确定采取的行动：对 进行风险评估，确定存在的危害源，进行危害分析和控制。

三、风险评估：使用HACCP和FMEA工具进行进行风险评价。

危害分析和关键控制点（HACCP） HACCP共有7步：

列出过程每一步的潜在危害，进行危害分析和控制； 确定主要控制点；

对主要控制点建立可接受限度； 对主要控制点建立监测系统； 确定出现偏差时的正确行动； 建立系统以确定HACCP被有效执行； 确定所建立的系统被持续维持。

质量风险评估

四、风险控制：目的是降低风险至可接受水平，包括风险降低和风险接受。

五、风险沟通：参与者可以在风险管理过程中的任何阶段进行交流。

运用了正式流程后，质量风险管理过程的所有结果都应记录。

六、风险回顾：风险管理过程的结果应结合新的知识与经验进行回顾。

质量风险评估

质量风险评估表

质量风险评估

质量风险评估表

质量风险评估

质量风险评估表

质量风险管理记录

质量风险评估