健康安全风险评估表
附:《健康和疾病风险评估个体调查表(问卷)》
健康与疾病风险评估个体调查问卷
进行问卷数据或回答以前期望您先仔细阅读“声明”
声明:您所提供的健康资料属于您的个人隐私,其所涉及的内容只限于我公司对您的健康评估使用。收到后我们将予以封存并对您的资料负责。并向您做以下承诺:
1) 若今后不再涉及您的健康资料,我们将请按您提供的地址完整归还;
2) 在没有取得您本人的书面同意前,我们不会将您提供的健康资料全部或部分地予以复制、传递给他人、影印、泄露或散布给他人;
3) 下列要求是个体比较完整的健康资料,不可能每项都具备,也不要求被调查人都做到,仅希望尽最大范围提供以前做过的,以使我们为您作的健康和疾病风险评估报告更有价值;
4) 《健康和疾病风险评估报告》至今依旧为参考所用,不能作为您唯一的健康活动依据。
5) 在回答每一部分数据时,先阅读一下每一部分说明。
6) 我们所设计的调查报告会紧随生命科学技术在不断地完善和发展,会有不断的修正,希望接受调查的个体能使用最新版的调查问卷;我们并会在收到您填写的调查问卷后的20天内向你提供《健康和疾病风险评估报告》。
第一部分、基础数据
第二部分、传统体质调查
第三部分、中医藏像调查
第四部分、心理与人格评定
第五部分、个体周围因素的调查
第六部分、已患疾病的调查
第七部分、疾病易感基因检测结果调查
第八部分、常规体检结果的调查
第九部分、特殊方法诊断的结果调查
第十部分、个人特殊疑问的调查
第一部分、基础数据
1, 姓名
2, 性别
3, 出生时间
4, 长期生活地区
5, 出生后5年内生活的地方
6, 青春期生活的地方
7, 目前身高:
8, 体重以及体重变化表:
第二部分、传统体质调查
中国传统医学中有一种体质辨证的方法,可将人群粗分为“木”“火”“土”“金”“水”五种不同的体质,但并不是某一个人就是完全一种体质,往往是偏向一种体质。某一种体质易患某一类疾病,因此有一定的参考意义,请选择下面的自我鉴定,可多选。
1. 性格偏向:
A. 外向、易激动、火气偏胜、热情
B. 外向、性子急、活泼好动、敏感
C. 敦厚、偏于内向、态度谦和、厚道
D. 很自重、坚韧、不亢不卑状、好安静
E. 高度内向、较抑郁、易产生很多想法
2. 处事偏向:
A. 勇敢、果断、思维敏捷、反应迅速
B. 办事利索、善于外交、不善内务
C. 反应稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤决定事情慢
D. 做事原则性强、内外诸事均能应酬
E. 善谋多虑、心中有数、时常不露声色
3. 生活习惯偏向:
A. 肢体轻松有力、喜欢活动、耐寒、怕热
B. 生活习惯属于适应性较强
C. 喜欢吃辣的东西、在霉雨潮湿季节比起他人更难受
D. 有比较明显的、不易改变的生活习惯
E. 喜欢吃热性的东西、肉食、甜品
4. 人格偏向:
A. 雄心勃勃、好胜心强、自我感觉极好
B. 易过敏、猜忌、易波动
C. 有人说你粘粘乎乎不爽气、有人说你处事脾气好、能忍耐
D. 自尊心强,爱面子
E. 经常兴奋不起来,有时易悲观
5. 如已患有以下疾病请选择:
A. 心、脑血管疾病
B. 肝胆系统疾病
C. 胃肠系统疾病
D. 支气管、肺部的疾病
E. 水肿、腰痛、腰酸
6. 体型及体质偏向:
A. 红光满面、体力充沛
B. 面色偏青、身长、肢细、或身小玲珑
C. 头较大、面色偏黄、个矮、敦实
D. 宽额、面色偏白、方脸、个中等、骨架大
E. 面色偏黑、瘦削、个中等
第三部分、中医藏像调查
中医望闻问切后的结果:
(请将过去中医诊断的结果附上,寄给我们)
第四部分、心理与人格评定
如果您已经做过如下心理与人格评定,请评定结果提供给我们;如果没有做过,可寻找机会选择性的做一些测试。因为现代医学模式已经从单纯的生物学模式转向“社会-心理-生理”模式。心理健康对个体健康的十分重要。
(如做过心理测试,也请附上您的检测结果)
第五部分、个体周围因素的调查
在下面的存在的内容中用“√”表示,也可用文字特殊注明表示。
1、有无遗传性家族性的疾病
(血友病 、白化病 、先天愚型 、结肠息肉 、糖尿病 、乳腺癌、色盲 、G-6-PD缺乏症、先天性无丙种球蛋白血症、遗传性肾病、抗维生素D佝偻病、肝糖原累积症、其他)
2、 有无患过地方性疾病
(氟中毒,克山病,登革热,地方性甲状腺种,地方性斑疹伤寒,地方性微量元素缺乏症,森林脑炎等,其他)
3、 生活活环境中的有害因素存在情况
水质(好、中、差);空气清新状况(好、中、差)
电离辐射(大量、中等、小量);噪声环境(严重、中度、轻度)
震动(有、无)
4、 工作或生活环境中的有害因素分析
物理性(长时间手机通话,长时间光照,长时间噪音,长时间X等射线,其他) 化学性(长期在油漆,汽油,或其他特殊气味的环境中;长期使用化学物质,诸如护肤品,染发剂,油彩等;其他)
生物性(长期与动物接触;长期从事与细菌,病毒类的接触,其他 )
心理性(工作压力大,长期面临心理压力,其他因素 )
其他自认为对身体有害的长期接触的因素 ( )
5、 家庭状况:
有无家庭生活状况存在(家庭、单身、同居)
家庭成员有无激烈的感情冲突状况(有、无)
6、 既往不幸生活事件次数:(0次,1次,2次,3次,3次以上)
7、 有无传染性接触史(乙肝、结核病、性病、非典等)
8、 自认为个人背景情况:
气质情况(知识型、非知识型)
性格(开朗、普通、内向) 文化程度( 小学,中学,大学或以上,其他说明 ) 经济状况(高、中、低) 社会地位(高、中、一般)
9、 智商是否测定过: 如测定过,IQ值为: 。
10、 人生目标是否明确:(是、否)
11、 A型行为性格:(有 无检测过)
12、 有无高盐饮食习惯(有、无)
13、 吸烟: 年支(每天抽烟的支数X抽烟的年数);
14、 药物[长期服用药物]
15、 曾经或目前有无经常使用依赖性兴奋剂,麻醉品,可卡因,大麻等(有、无)
16、 致胖行为存在情况:多睡、荤食、高脂饮食、多食、少活动、少儿是肥胖、其他
(有、无)
17、 偏食习惯,(很多食物长期不吃,少数食物不吃,无)
18、 高糖饮食,喜欢食用甜食(程度:大,一般,小)
19、 高脂饮食,喜欢油腻食品,高脂肪食品的程度(大、一般、小)
20、 纤维类的蔬菜,杂粮等吃的很少(有、无)
21、 喝浓咖啡习惯(有,有时,无)
22、 喝浓茶习惯(有,有时,无)
23、 体育锻炼(经常参加,有时参加,平时不参加)
24、 有无强烈的宗教信仰(有、无)
25、
第六部分、已患疾病的调查
健康管理重点在三大类疾病
第一类:以血黏度增加为核心的疾病,包含了糖尿病,心脑血管疾病,高血压,血脂增高,身体各部位的血管病变等。
第二类:恶性肿瘤,癌症,肉瘤,其他的恶性增殖性疾病
第三类:精神性疾病
因为这三大类疾病会严重的影响人的生命和生活质量;因此是九合健康管理的重点疾病类;我们在疾病调查中也是重点针对这些疾病
(请将您过去的医疗记录附寄给我们)
第七部分、疾病易感基因检测结果调查
疾病易感基因检测非常神奇,只需要人的一滴血或一小点口腔黏膜,在价值数亿元的设备上对人体的疾病易感基因进行检测和分析。科学家通过对人体基因的破译,便能预先知道我们有哪些疾病易感基因,从而知道今后可能会得什么重大疾病。知道这些隐患后,人们就可以准确的进行预防。若您参加过检测,希望将您的报告附给我们 生物芯片上海国家工程研究中心,基因测试项目
第八部分、常规体检结果的调查
(请将过去的体检结果附寄给我们)
第九部分、特殊方法诊断的结果调查
(请将过去的各种特殊诊断结果附寄给我们)
第十部分、个人特殊疑问的调查
您的特别注明的要求:
签署:
联系地址: 邮政编码:
电话:
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