宫颈糜烂”———一个不恰当的术语薛凤霞

宫颈糜烂是妇科临床工作中最常用的诊断术

语,以往一直被认为是慢性宫颈炎最常见的病理类 型,甚至有人认为它是宫颈癌发病的高危因素,作 为癌前病变去处理。近年来随着对宫颈糜烂发生机 制的认识,阴道镜诊断技术的发展,以及对宫颈癌 发生机制的进一步明确,宫颈糜烂这一临床应用

150多年历史的术语不再恰当,它既不是慢性宫颈 炎的代名词,也不是宫颈癌的直接高危因素。

一、宫颈糜烂的历史沿革

宫颈糜烂这一术语最初在1850年由Bennett

开始使用,随后1878年由Ruge以及Veit采用。

Ruge认为有关宫颈糜烂的发病机制是阴道的碱性 环境破坏了宫颈复层鳞状上皮,在阴道致病菌的作 用下使其脱落,糜烂面由基底的柱状或立方形细胞 覆盖。Meyer于20世纪初期(19xx年)提出宫颈

糜烂的形成是在颈管内膜炎时,柱状上皮向外伸展 到阴道部,使鳞状上皮脱落,形成糜烂。此时糜烂 面很快由柱状上皮覆盖,称为Ⅰ期糜烂愈合。当炎 症缩退时,复层鳞状上皮再度恢复,将柱状上皮推 回至宫颈外口,称为Ⅱ期愈合。然而在临床上很少

见到上皮脱落的真性溃疡阶段。后来Hamperl

等[1]将宫颈上皮刮除,但结果为覆盖创面的是鳞状 上皮而不是柱状上皮。尽管如此,有类似宫颈糜烂

的形成,早期比较公认的是Meyer的观点。美国

著名的妇产科及病理学家Novak在19xx年编著的

第3版妇产科病理学中,介绍了Ruge以及Meyer

的观点,并同意Meyer的观点[2]。这些观点也逐

渐被我国妇产科工作者熟悉和接受。从解放初期至 20世纪80年代我国妇产科专著及教材在描述宫颈

糜烂的发生机制时采纳了以上两种观点[3~5]。20

世纪90年代对宫颈糜烂更强调被覆的柱状上皮抵

抗力弱,容易发生感染,仍将其归为慢性宫颈炎的

最常见病理类型[6],此种情况一直沿用至今。虽然 在本世纪初出版的妇产科学教科书中曾提到宫颈糜

烂不是一个恰当的诊断术语,是否与国际接轨,改为宫颈柱状上皮异位(cervicalcolumnarectopy),

当时考虑到宫颈糜烂已在我国应用多年,废弃这一

术语需有逐渐接受认可的过程,所以仍沿用了宫颈

糜烂这一术语及内容[7,8]。

二、宫颈糜烂发生机制的近代观

宫颈糜烂的形成是因卵巢分泌的雌激素使鳞柱

交界外移至宫颈阴道部所致[9]。虽然很早就认识到

鳞柱交界可随雌激素的变化而移动。如雌激素可引 起新生儿宫颈柱状上皮外移,称为先天性宫颈糜 烂;妊娠期、以及口服避孕药可致鳞柱交界外移, 称为生理性宫颈糜烂;绝经后随雌激素水平下降, 鳞柱交界又退回宫颈管。对生育年龄妇女鳞柱交界 外移的认识得益于阴道镜以及病理学的发展。青春 期后,卵巢分泌的雌激素增加,刺激柱状上皮增生 使原始鳞柱交界外移至宫颈阴道部。在阴道低PH 作用下,柱状上皮下的储备细胞开始向鳞状上皮化 生,化生由鳞柱交界内侧开始,向宫颈外口方向进 行。新化生的鳞状上皮与柱状上皮间形成了新的鳞 柱交界(也称生理性或活动性鳞柱交界)。原始鳞 柱交界(外侧)与新形成的鳞柱交界之间的区域称 为转化区(transformationzone)。在储备细胞向鳞 状上皮化生过程中,最初化生的鳞状上皮细胞是不 成熟的;随着化生的继续,可逐渐分化为成熟的鳞 状上皮,化生的鳞状上皮与正常鳞状上皮无法区 别。转化区中不成熟化生的鳞状上皮以及内侧未化 生的单层柱状上皮均由于上皮菲薄,其下方间质中 的血管透出,呈现肉眼所见的红色,也即过去所称 的“宫颈糜烂”。

随着阴道镜及病理学的发展,逐渐认识到:①

临床所称的“宫颈糜烂”,其表面由柱状上皮及不 成熟化生的鳞状上皮覆盖,而非病理学中上皮脱落 的真性糜烂;②“宫颈糜烂”在阴道镜下为正常的 阴道镜图像之一,即鳞柱交界外移形成的宽大转化 区及内侧的柱状上皮;③组织学上发现宫颈间质中 仅存在散在的淋巴细胞,可作为免疫细胞存在,并

不能作为慢性宫颈炎症的诊断[10]。基于以上认识,妇科、 阴道镜及病理学家意见趋向统一,认为宫颈

糜烂不再是一个恰当术语,也不代表慢性宫颈炎 症。国外妇产科专著、教科书以及杂志发表的文章 于上个世纪80年代陆续取消了“宫颈糜烂”这一 术语,而将柱状上皮外移所致,肉眼呈现糜烂样改 变者称为宫颈柱状上皮外移(cervicalectopy,cer- vicalcolumnarectopy),有人翻译为宫颈柱状上皮 异位。早在19xx年,Hinselmann在首次提出的阴 道镜术语中提到正常阴道镜图像包括原始黏膜(相 当于现代术语中的鳞状上皮)、柱状上皮异位(co- lumnarectopy)以及正常转化区[11]。目前,阴道 镜及病理学中宫颈糜烂这一术语仍然存在,但此时 的糜烂是指由于各种原因导致的上皮脱落的真性糜 烂,如单纯疱疹病毒、梅毒、阿米巴原虫等感染性 疾病引起的溃疡,化学或物理因素所致的上皮剥脱

以及癌症所致溃疡等。

三、宫颈柱状上皮外移的生理及病理意义

宫颈柱状上皮外移是在雌激素作用下鳞柱交界 的外移,是一个生理性过程。外移的柱状上皮,以 及转化区在形成过程中,柱状上皮的抵抗力较弱, 容易合并感染,尤其容易被侵犯到宫颈柱状上皮的 病原体,如沙眼衣原体以及淋病奈瑟菌感染。此 外,转化区的存在是否增加人乳头瘤病毒(HPV) 感染以及宫颈上皮内瘤变(CIN)、宫颈癌的发生, 是临床医生是否需要对宫颈柱状上皮外移进行处理 的依据。为促进转化区中柱状上皮的鳞状上皮化, 多年来临床医生采取物理治疗来加速这一临床过 程。问题是,治疗宫颈柱状上皮外移是否可减少相 关感染,以及CIN和宫颈癌的发生,至今还没有 前瞻性的直接研究证实。有少数研究探讨了柱状上 皮外移与这些疾病的关系。

1.宫颈柱状上皮外移与沙眼衣原体、淋病奈

瑟菌感染的关系:关于宫颈柱状上皮外移是否增加 沙眼衣原体感染率,研究结果尚不一致。多数研究 显示存在宫颈柱状上皮外移者沙眼衣原体的检出率 高于宫颈光滑者,由于检测的人群不同,检出率差 异很大,波动在15%~72%。多数作者认为沙眼

衣原体感染可能与存在宫颈柱状上皮外移有

关[12~15]。但在Rahm等[16]的前瞻性研究中,经阴 道镜诊断有无宫颈柱状上皮移位,并对其进行1年

的随访,1年后观察两组沙眼衣原体感染率,结果

两组无差别,证实宫颈柱状上皮外移不增加沙眼衣

原体的感染率。此外,该研究还观察到部分感染病例经过治疗后, 柱状上皮外移消失。在Jacobson

等[17]的研究中,采用计算机计算柱状上皮外移面

积,观察不同外移面积之间衣原体检出率有无差

别,结果提示柱状上皮外移面积与衣原体感染无

关。虽然目前的研究结果难以确定宫颈柱状上皮外

移是否增加沙眼衣原体感染率;衣原体感染是否会

引起柱状上皮外移,但提示对存在柱状上皮外移者

要注意有无合并沙眼衣原体感染。近年,随着性传

播感染的增加,衣原体感染率明显增高。因衣原体

感染无明显症状,易被忽略。因此,妇科检查时若

发现颈管有脓性分泌物,宫颈黏膜外翻、水肿、质

脆,触之易出血,分泌物显微镜检查发现白细胞增

加,应高度怀疑沙眼衣原体感染,可行衣原体检查

确诊。

关于宫颈淋病奈瑟菌感染,几乎所有的研究均

提示宫颈柱状上皮外移与宫颈光滑者两组相比,宫

颈淋病奈瑟菌感染率无明显差异,提示柱状上皮外 移与淋病奈瑟菌感染无关。

2.宫颈柱状上皮外移与HPV感染及宫颈癌

的关系:“宫颈糜烂”在我国之所以如此受到人们 的关注,是由于早年就认为“宫颈糜烂”与宫颈癌 的发生有关,是宫颈癌发生的高危因素。我国开始 于20世纪50~60年代大规模宫颈癌普查普治工作 中,发现与无肉眼糜烂组相比,糜烂组宫颈癌的检 出率增加3~10倍[18~20],由此认为宫颈糜烂与宫 颈癌的发生密切相关,是宫颈癌发生的危险因素, 提出对宫颈糜烂者应积极治疗,以预防宫颈癌的发 生。由于宫颈癌以及癌前病变也可呈现糜烂样表 现,糜烂组宫颈癌检出率的增加并不能说明宫颈糜 烂者宫颈癌的发生率增加。但限于当时我国社会、 经济状况比较落后;检查手段缺乏;对宫颈癌发生 机制认识的局限性,在当时的历史背景下,重视并 加强对宫颈糜烂的防治,对我国宫颈癌的预防及早 期发现做出了突出贡献。

随着HPV与宫颈癌前病变及宫颈癌关系的明 确,有作者对宫颈柱状上皮外移与HPV感染的关 系进行了研究,研究结果显示宫颈柱状上皮外移 者,HPV的检出率高于无外移者[21,22]。但缺乏前

瞻性研究证实柱状上皮外移与HPV感染相关。有 关宫颈糜烂的物理治疗能否预防宫颈癌的发生,目 前的研究结论不一致。有两篇报道支持宫颈烧灼术 能够预防宫颈癌的发生,作者对宫颈癌组与对照组

以前的烧灼史进行比较,结果对照组的烧灼率高于宫颈癌组, 间接推测烧灼术能够预防宫颈癌变的发

生[23,24]。另有研究认为烧灼术不能改变宫颈癌的 发生风险[25]。

宫颈柱状上皮外移是否增加HPV感染以及

CIN/宫颈癌的发生,以及物理治疗宫颈柱状上皮 外移是否减少HPV感染以及CIN/宫颈癌的发生, 尚缺乏大样本长期随访的直接证据。

四、宫颈柱状上皮外移的处理

取消“宫颈糜烂”这一术语,并不意味着取消

这一临床现象。对这一常见的临床现象如何处理? 需要提出的是:妇科检查时发现的宫颈外口发红, 呈颗粒状,类似糜烂的表现只是一个临床体征,可 以是生理性的柱状上皮外移,也可以是病理性的, 如感染或宫颈上皮内瘤变以及宫颈癌的早期表现。 因此,对这一常见的临床体征应该进行初步鉴别, 然后再决定是否需要处理及处理方案。首先,应行 宫颈细胞学筛查,有条件者可行HPV检测,根据

筛查结果决定是否行阴道镜检查及活检,排除CIN 及宫颈癌。对充血、水肿明显者,尤其是触之易出 血,宫颈管有脓性分泌物者,需注意有无沙眼衣原 体、淋病奈瑟菌感染。此外,需注意有无黏液脓性 宫颈管炎的可能。近年来,黏液脓性宫颈管炎逐渐 受到人们的重视,宫颈管脓性分泌物涂片革兰染 色,中性粒细胞>30/高倍视野,对诊断有帮助。 对于生理性的宫颈柱状上皮外移,现在的研究结果 还不支持对其治疗可以减少相关感染、CIN及宫颈 癌的发生[26]。多数专家认为可以不予治疗,仅对 于一些面积大,并且有分泌物增多或者接触性出血 症状者进行治疗;此外,对合并感染者需要治疗。 临床上有些医生对所有“宫颈糜烂”均进行物理治 疗甚至Leep切除,而不行宫颈细胞学筛查的行为 是不正确的。在宫颈柱状上皮外移的诊断治疗中, 需注意诊断不足及过度治疗两个误区。

五、存在的问题

取消宫颈糜烂这一术语后,有些问题还需要讨 论,以便达成最后共识:①妇科检查时,对肉眼 所见的“宫颈糜烂”怎样描述?有学者建议用“糜 烂样”;有学者建议直接用客观的描述方法,如宫 颈外口周围呈现红色、颗粒状,或以病变外缘距宫

颈外口的距离计算面积;②“cervicalectopy”,

“cervicalcolumnarectopy”如何翻译更妥?是直译 为“宫颈异位”或“宫颈柱状上皮异位”;还是采

用意译,翻译为“柱状上皮外移”;或者有其他更好的翻译名称,值得商榷;

③诊断方法:有临床诊

断及阴道镜诊断。严格的讲,“cervicalectopy”是 阴道镜的诊断名词,排除了异常转化区,但目前杂

志上发表的有关“cervicalectopy”的文章多数采

用的是临床检查诊断,近年只有少数文章采用阴道镜 诊断。

总之,“宫颈糜烂”不再是一个恰当的术语,

建议在我国取消该术语。对妇科检查时发现的宫颈

“糜烂样”改变,并不都是慢性宫颈炎,可能是生

理性的柱状上皮外移,也可能是某些感染以及宫颈

上皮内瘤变/宫颈癌的表现,需注意检查有无合并

感染,并行宫颈细胞学筛查。目前影响宫颈转化区

鳞状上皮化生及化生速度的因素尚不清楚,值得进

一步研究。对无生育要求、存在高危型HPV持续

感染者,进行宫颈局部破坏或切除,促进转化区鳞

状上皮修复,是否可以降低宫颈上皮内瘤变及宫颈

癌的发生,需要进一步探讨。

 

第二篇：宫颈糜烂的预防

宫颈糜烂的预防

近年来众多影视明星被癌症夺去了生命，李媛媛、梅艳芳因宫颈癌离去之后，宫颈疾病成为女性关注的焦点。如何预防宫颈糜烂呢？主要应注意以下几点：

1、讲究性生活卫生，适当控制性生活，坚决杜绝婚外性行为和避免经期性交。

2、及时有效地采取避孕措施，降低人工流产。引产的发生率，以减少人为的创伤和细菌感染的机会。

3、凡月经周期过短、月经期持续较长者，应予积极治疗。

4、防止分娩时器械损伤宫颈。

5、产后发现宫颈裂伤应及时缝合。

6、定期妇科检查，以便及时发现宫颈炎症，及时治疗。