代理监护人委托书

因我不能履行对孩子的监管责任， 特委托 乡（镇） 村 组 作为孩子的临时监护人。在代理期间，代理监护人负责履行监护人的监护职责。

受监护人；姓名性别 出生年月日 就读 班

委托人（父亲）（签字 ） 电话 （母亲）（签字） 电话 监护人签字： 电话

受委托人签字： 电话

20xx年 月 日

 

第二篇：未成年人海外留学监护人委托书

法定监护人委托书

致任何有关人员：

本人身份证号码： 及配偶，身份证号码： 自愿同意我的孩子 护照号码： 参加 机构组织的赴美暑期交流活动，为保障我们的子/女的合法权益不受侵害，本人特此授权/女士为我子/女在美期间的临时法定监护人。在临时监护期间，未经临时监护人同意，任何人不得以任何理由将我的子/女带离临时监护人的监护范围（包括本人在美的亲属朋友在内）同时我们的子女的护照交由临时监护人保管，任何人（包括孩子本人）不得以任何理由向他/她索要。我们的子女将接受临时监护人为保证其健康和人身安全做出的各种要求：如饮食、户外活动、与陌生人交往等方面。

特此声明：

父亲：日期： 母亲：日期：

住址： 电话：

To Whom It May Concern:

This is to certify that and my are willing to send our join the summer exchange program in the United States sponsored ciation. We hereby entrust the legal guardian of our child during his/her stay in United States. The legal guardian will supervise our child’s activities, keep his/her passport and be responsible for our child’s return to China. No person shall take my child or his/her passport away without written permission of the legal guardian named above.

Father: Mother:

Date: Date: