河源市妇幼保健院

唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者知情同意书

编号：

21-三体综合症（又称唐氏综合症或先天愚型，DS），与神经管缺陷（NTD）均是我国发病率最高，危害极大的先天缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非遗传而来，因此每个孕妇都有生先天性痴呆儿的可能。患儿一旦出生则根本无法治愈。唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断。孕中期产前筛查要求孕周在14—21周。

本项产前筛查是属一种无创伤的检查。根据孕周选择测定母血中Freeβ–hCG、AFP等指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合评估，得出胎儿罹患DS和NTD的风险度，但并不是确诊。属于大面积的筛查。鉴于当今医学技术水平的限制和患者的个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真历行了工作职责和严格执行操作规程的情况下该项检查仍存在漏检的可能性。筛查DS的预期检出率为75%--85%，NDT的检出率为90%。

筛查结果高风险或“阳性”的报告，表明孕妇怀有21-三体综合症或神经管缺陷胎儿的机率较高，属于高危人群，需作进一步的确诊。筛查结果低风险或“阴性”的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，属低危人群，但并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

经过医生的建议和宣教,患方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险和必要性,并确认医方已履行了告知义务。患方已享有充分知情、选择的权利。本次妊娠的最终结局患方愿及时与医方沟通。

我已仔细阅读以上内容，对医生的解释表示清楚和理解，经慎重考虑，我 （填同意或不同意）做此检查。

患者（亲属）签 名： 日 期： 年 月 日 时 分 亲属与病人的关系： 亲属身份证号：

检查（治疗）日期： 年 月 日 时 医 生 签 名：

河源市妇幼保健院 唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者申请单 姓名 电话： 出生日期（阳历） 年 月 日 取样日期（阳历） 年 月 日 末次月经（阳历） 年 月 日 孕 周：周 天 B超结果：周 天 体重———— Kg 是否有糖尿病：是 □ 否 □ 是否多胎：是 □ 否 □ 是否有过不良孕产史 是□ 否□ 在怀孕期间注射或服用保胎药物 名称： 检验项目： 孕中期唐氏综合征产前筛查 □ 神经管缺陷产前筛查 □ 送检医生 送检日期 （为确保检测的准确性，请孕妇准确提供以上资料）

 

第二篇：知情同意书范本

固定义齿及牙体美容修复协议书

《患者知情同意书》

固定义齿及牙体美容修复是牙科高级准确、精确、美学的修复，在修复前我们将对您的口腔详细的检查，对此您应配合，并主动告知您的相关情况，如您有特殊的个性要求您应告知我们的牙医师，不明白之处您可尽可能的在修复前咨询清楚，为保障双方的正常权益，双方达成如下协议：

1，本诊所根据《口腔修复学》及患者（您）本人的口腔情况，做出您的美容修复计划及方案，签名表示您同意并认可您的口腔检查结果、本次治疗修复计划、收费及以下注意事项，签名确认后我们将按计划施行！

2，您的身体健康状况，您是否有过敏史、病毒感染史、心血管疾病、高血压、糖尿病、牙周病、妊娠期、哺乳期、传染病等详细情况，我们会采取相应的避免措施，但事前不申明的我们将不承担与此任何相关的后果！

3，您应注意修复前的问题，这样您才会得到满意的效果，牙龈如果您的牙原已做过不良修复体，或选择已知或未知不是很好的材料（诊所所使用的材料均为国家允许使用的范围内），或您的敏感体质等因素，均可能会造成牙龈、牙周的损坏或慢性病变，诊所不对此承担任何相关的责任！

4，不良修复体 最直接的影响是龋坏、牙龈和您的健康，我们必须先恢复牙体形态，为您做的标准修复体后，但是牙龈的损坏是慢性的，部分可以恢复，对此我们不作任何保证。

5，牙体制备、牙神经、桩核、矫治粘接等处理步骤必须根据牙医师的需要操作，如您的不同意或不配合将导致不良的后果；完善的根管治疗，是保证您的牙能很好、长久使用的基本保证，同时作为牙体美容来说必要的去髓您应理解和接受，如勉强不治疗牙髓，可能就达不到理想和最佳的效果。

6，可能出现几个正常的意外问题 如牙周病、龋病、折断、牙髓炎等，当我们为您固定修复时，基牙是正常的，但随着时间推移、口腔卫生的保健等可能您会发生牙周病、龋病、折断等，这与所做的固定修复没有关系。

7，目前的科学技术水平尚未发现的问题 我诊所所有使用的材料和技术是符合中华人民共和国相关法律和标准，当然必须申明的是这些“合法”的材料和技术中仍有一些并不是绝对无损健康(只是国内的标准底而已)，您可根据您的情况和医生的建议选择。诊所也有当今世界评价最好的，目前的科学水平尚未发现对健康、质量影响等问题。当然这些材料和技术不仅是合格的，而且还有国外有关组织如美国牙医协会（ADA）的应用评价情况。诊所不对以后由于科学技术的发展发现这些材料和技术有害或问题而承担任何责任！对此您必须理解和接受！对于因使用这些材料的问题，我们将尽力解决所出现这些问题，但是我们却无法保证解决材料本身所致的问题。

8，质量保证 属于质量保证的范围和条件:1),患者本人，在本诊所修复的牙位，2),质量保证期内[从制作完成粘接起壹年];3)由于粘接质量问题,造成松脱。

9，不属于质量保证的范围:1),牙周病；2),外伤,咬颌力过大；3),口腔卫生不良的龈炎、龋坏、牙周病等导致的任何情况；4),超出品质保证期. 5),过大的力量会造成修复体的损伤或对颌牙的损伤；6)已向

患者申明可能会出现的、患者同意的问题；7)在非本诊所处理过的。

10，您对所有协议的内容必须理解和接受，未清楚之处已向诊所医师咨询清楚！

同意此协议内容及其诊所医师的计划、解释和操作!

患者:

年 月 日