第二篇：处方式样

附件2

处方式样

处方编号：

******医疗机构处方笺

病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 科别： 病区/床号：

费别：1.自费□2.医保□3.保健对象□4.其他□

临床诊断：

Rp

5

处方编号：

******医疗机构处方笺

病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 科别： 病区/床号： 费别：1.自费□2.医保□3.保健对象□4.其他□ 临床诊断：

Rp

6

处方编号：

******医疗机构儿科处方笺

病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 月 天 科别/病区： 床号： 费别：1.自费□2.其他□ 临床诊断：

Rp

7

编制顺序号：

******医疗机构

麻醉和第一类精神药品处方笺

病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 月 日 科别/病区： 床号： 身份证号：身份证号：地址： 临床诊断：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□

代办人姓名： 性别： 联系电话：

Rp

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处方编号：

******医院第二类精神药品处方笺

病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 科别： 病区/床号： 费别：1.自费□2.医保□3.保健对象□4.其他□ 临床诊断：

Rp

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