医师变更执业注册申请审核表

姓 名:

医 师 资 格 级 别:

类 别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

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第二篇：执业医师注册、变更申请书、护士变更注册申请表

医师执业注册申请审核表

姓          名：——————————————                    

医师资格  级别：——————————————

类别：——————————————

医师资格证书编码：—————————————

医师执业证书编码：—————————————

填 表 时 间 ：        年     月      日

中华人民共和国卫生部制

填  表  说  明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

医师注册健康检查表

指定体检医院名称：               体检日期：      年     月     日

医疗、预防、保健机构聘用证明

注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。

填表说明

1、“受聘时间”填取得《医师资格证书》后，申请注册《医师执业证书》的时间；

2、“拟聘期限”不超过五年。

医师变更执业注册申请审核表

姓            名：                      

医师资格    级别：                      

类别：                      

医师资格证书编码：                      

原医师执业证书编码：                     

新医师执业证书编码：                    

填表时间：       年     月     日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、        本表供变更医师执业注册事项使用。

2、        一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，

字迹要端正清楚。

3、        封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部

门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。   

4、        跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的

填写封面的新医师执业证书编码。

5、        表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字

填写。

6、                   申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、        申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公

共卫生。

8、        学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、        “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、   申请变更执业地点的，申请人需在拟变

更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、   填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类

别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、   如填写内容较多，可另加附页。

                            1

                            2

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4

5

附件3

护士变更注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：       年     月     日

1．申请人情况

2．申请人原工作单位情况

3．申请人拟工作单位情况

4．申请人签名                                           

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

7．注册机关意见（由注册机关填写）

注意事项：

一、执业医师首次注册

持医师资格证者2年内申请注册有效，并提交如下材料：

1、医师注册审核表一式二份；

2、近期二寸免冠正面半身照片三张；

3、《医师资格证书》原件及复印件（执师注册的收回执业助理执业证书）；

4、医师执业注册体检表；

5、申请人身份证原件及复印件；

6、医疗、预防、保健机构的聘用证明及机构执业许可证副本复印件；

7、受聘医疗卫生机构聘任证书原件及复印件；

8、乡村医生取得执业助理的医师注册的，同时提交乡村医生执业证书原件及复印件，村卫生室在拟执业机构盖章，卫生院在主管部门盖章；

9、所有表格一律用A4纸双面打印或复印；

10、每个人的材料用纸质档案袋分别装并在封面上注明注册人的姓名、单位名称、类别、级别等信息。

二、执业医师变更注册

1、医师注册审核表一式二份；

2、近期二寸免冠正面半身照片三张；

3、《医师资格证书》原件及复印件；

4、申请人身份证原件及复印件；

5、受聘医疗卫生机构聘任证书原件原件及复印件；

6、医疗、预防、保健机构的聘用证明及机构执业许可证副本复印件。

7、所有表格一律用A4纸双面打印或复印。

三、护士变更注册

一、对象及条件

护士在其执业注册有效期内变更地点的。

二、护士申请变更注册应当向拟执业地注册主管部门报告，并提交下列材料：

（1）护士变更注册申请审核表3份（变更表正反面复印）；

（2）申请人的《护士执业证书》原件，复印件2份；

（3）受聘医疗卫生机构聘任证书原件，复印件2份；

（4）申请人的护士资格证书原件，复印件2份；

（5）申请人的身份证原件，复印件2份；

（6）拟执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本原件，复印件2份；