赔 付 协 议 书
兹经保险当事人双方协商,投保人同意 医疗责任 险
号赔案以承办保险公司的上级公司批复日期为达成赔付协议之日。
此致
投保人:(签章) 保险人:(签章)
年 月 日
协议书
甲方:_______________
乙方:_________________
关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址: 身份证号: 电话:
二、 支付数额 合计 : 元。
三、付款时间: 年 月 日
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。
五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
六、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人: 患者: 日期: 日期:
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