医院医疗纠纷和解协议书

甲方：____________医院

地址：_____________________ 联系电话：______________________

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码： □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已死亡，乙方必须为死者的所有合法第一顺序继承人。）

甲乙双方就患者 于年月日至 年月日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号期间发生的医疗纠纷，经双方友好协商一致，达成如下协议，以便共同遵守。

1.简述治疗经过：

2.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：

3.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托医疗纠纷人民调解委员会进行调解；共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定；向卫生行政部门申请调解；向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有上述权利。

4.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。

5.自甲方向乙方支付本协议第4条规定的全部补偿款后，甲乙双方因本次医疗服务产生的所有的争议和纠纷即告总结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方责任。

6.自本协议签订之日起，甲乙双方均不得将本协议及协议的全部或者部分相关内容泄露给第三方，否则甲方有权追究乙方的违约责任。

7.本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

8.本协议自双方签、盖章之日起生效。

甲方：（盖章） 乙方：（签字）

（患者近亲属）

（委托代理人）

年 月 日 年 月 日

 

第二篇：范本-医疗纠纷(事故)和解协议书

医疗纠纷(事故)和解协议书

甲方：某医院

　　乙方：  ×××

　　鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、  自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条  本协议相关数据如下：

　　某市200×年度职工平均工资：    元。

　　某市200×年度城镇居民平均生活费：    元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：    元。

　　第二条  赔偿项目及计算方法(略)

　　第三条  甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条  在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条  本协议一式两份，  甲、乙双方各执一份，  自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：北京×××医院    乙方：

　　代表：

　　日期：                  日期：