【病原学】

脊髓灰质炎病毒属于微小核糖核酸（RNA）病毒科（picornaviridae）的肠道病毒属（enterovirus）。此类病毒具有某些相同的理化生物特征，在电镜下呈球形颗粒相对较小，直径20～30nm，呈立体对称12面体。病毒颗粒中心为单股正链核糖核酸，外围32个衣壳微粒，形成外层衣壳，此种病毒核衣壳体裸露无囊膜。核衣壳含4种结构蛋白VP1、VP3和由VP0分裂而成的VP2和VP4.VP1为主要的外露蛋白至少含2个表位（epitope），可诱导中和抗体的产生，VP1对人体细胞膜上受体（可能位于染色体19上）有特殊亲和力，与病毒的致病性和毒性有关。VP0最终分裂为VP2与VP4，为内在蛋白与RNA密切结合，VP2与VP3半暴露具抗原性。

人类肠道病毒的分子结构大致相同。脊髓灰质炎的分子生物学研究较深入，对肠道病毒基因组序列化发现约含7450个核苷酸，分为三个区域：5＇未端有743个核苷酸，下接一个编码区约6625个核苷酸，最后为3＇poly（A）端区，长短不一，而与RNA感染性有关。5＇端与小病毒编码蛋白（VPg）相接，与启动RNA合成有关。

由于Polio病毒无囊膜，外衣不含类脂质，故可抵抗乙醚、乙醇和胆盐。在pH3.0～10.0病毒可保持稳定，对胃液、肠液具有抵抗力，利于病毒在肠道生长繁殖。病毒在人体外生活力很强，污水及粪便中可存活4～6月，低温下可长期存活，-20℃～-70℃可存活数年，但对高温及干燥甚敏感，煮沸立即死亡，加温56℃半小时灭活，紫外线可在0.5～1小时内将其杀死。各种氧化剂（漂白粉、过氧化氢、氯胺、过锰酸钾等），2%碘酊、甲醛、升汞等都有消毒作用；在含有0.3～0.5PPM游离氯的水中10分钟灭活，1∶1000高锰酸钾及2%碘酊，3%～5%甲醛均可很快使病毒灭活，丙酮、石炭酸的灭活作用较缓慢。70%酒精、5%来苏尔无消毒作用，抗生素及化学药物也无效。

目前认为人是脊髓灰质炎病毒的唯一天然宿主，因人细胞膜表面有一种受体对病毒VPI具有特异亲和力。实验感染也只发现猩猩和猴对其易感。某些毒株可使乳鼠发病。越低级的灵长类动物越不易发生神经系统感染，而易得肠道感染。组织培养以人胚肾、人胚肺、人羊膜及猴肾细胞最为敏感，在Hela细胞中也易培养，Hela细胞膜上有对三个型Polio病毒的共同受体，病毒引起细胞圆缩、脱落等病变。

脊髓灰质炎病毒按抗原性不同可分为1、2、3型，型间偶有交叉免疫。不同病毒株的性能可略有差异，如有的毒株具有对神经组织的亲和力，可引起麻痹，不同毒株之间这种亲和力可相差1000倍之巨，而同型减毒活疫苗株则几乎已无此毒性，但对热的敏感性则增加了，并可出现细微的抗原性差异，且经人肠道反复传代数月至数年后疫苗株可产生变异如使人体排病毒时间延长，对神经细胞毒性增强，使人体产生较多干扰素，故在鉴别野毒株或疫苗株时应以分子生物学技术的结果为准。每型病毒含有二种特异抗原：一为存在于成熟病毒体内的D（dense）抗原，另一种为与缺乏RNA的空壳病毒颗粒有关的C（coreless）抗原，存在于前衣壳（procapsid）中，病毒在机体中和抗体作用下D抗原性可转变为C抗原性，并失去使易感细胞发生感染的能力。

【发病机理】

脊髓灰质炎病毒自口、咽或肠道粘膜侵入人体后，一天内即可到达局部淋巴组织，如扁桃体、咽壁淋巴组织、肠壁集合淋巴组织等处生长繁殖，并向局部排出病毒。若此时人体产生多量特异抗体，可将病毒控制在局部，形成隐性感染；否则病毒进一步侵入血流（第一次病毒血症），在第3天到达各处非神经组织，如呼吸道、肠道、皮肤粘膜、心、肾、肝、胰、肾上腺等处繁殖，在全身淋巴组织中尤多，并于第4日至第7日再次大量进入血循环（第二次病毒血症），如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和，则疾病发展至此为止，形成顿挫型脊髓灰质炎，仅有上呼吸道及肠道症状，而不出现神经系统病变。少部分患者可因病毒毒力强或血中抗体不足以将其中和，病毒可随血流经血脑屏障侵犯中枢神经系统，病变严

重者可发生瘫痪。偶尔病毒也可沿外周神经传播到中枢神经系统。特异中和抗体不易到达中枢神经系统和肠道，故脑脊液和粪便内病毒存留时间较长。因此，人体血循环中是否有特异抗体，其出现的时间早晚和数量是决定病毒能否侵犯中枢神经系统的重要因素。

多种因素可影响疾病的转归，如受凉、劳累、局部刺激、损伤、手术（如预防注射、扁桃体截除术、拨牙等），以及免疫力低下等，均有可能促使瘫痪的发生，孕妇如得病易发生瘫痪，年长儿和成人患者病情较重，发生瘫痪者多。儿童中男孩较女孩易患重症，多见瘫痪。 脊髓灰质炎最突出的病理变化在中枢神经系统（本病毒具嗜神经毒性），病灶有散在和多发不对称的特点，可涉及大脑、中脑、延髓、小脑及脊髓，以脊髓损害为主，脑干次之，尤以运动神经细胞的病变最显著。脊髓以颈段及腰段的前角灰白质细胞损害为多，故临床上常见四肢瘫痪。大部分脑干中枢及脑神经运动神经核都可受损，以网状结构、前庭核及小脑盖核的病变为多见，大脑皮层则很少出现病变，运动区即使有病变也大多轻微。偶见交感神经节及周围神经节病变，软脑膜上可见散在炎性病灶，蛛网膜少有波及。脑脊液出现炎性改变。无瘫痪型的神经系统病变大多轻微。

【病理改变】

早期镜检可见神经细胞浆内染色体溶解，尼氏小体（Nissl＇s bodies）消失，出现嗜酸性包涵体，伴有周围组织充血、水肿和血管周围细胞浸润，初为中性粒细胞，后以单核细胞为主。严重者细胞核浓缩，细胞坏死，最后为吞噬细胞所清除。瘫痪主要由神经细胞不可逆性严重病变所致。神经细胞病变的程度和分布决定临床上有无瘫痪、瘫痪轻重及其恢复程度。长期瘫痪部位的肌肉、肌腱及皮下组织均见萎缩，骨骼生长也可受影响。除神经系统病变外，可见肠壁集合淋巴组织及其他淋巴结有退行性及增生性改变，偶见局灶性心肌炎、间质性肺炎和肝、肾及其他脏器充血和混浊肿胀，大多因死前严重缺氧所致。临床症状与神经系统病变有密切关系。

 

第二篇：脊髓灰质炎监测

脊髓灰质炎监测

脊灰简介1

脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。因其多发于婴幼儿，故又俗称“小儿麻痹症”, 是致残的主要疾病之一。

脊灰病毒有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ 型3个血清型

脊灰病毒各血清型间无交叉免疫

脊灰病毒在污水和粪便中可生存数月，低温环境中能长期生存并保持活力；各种氧化剂、甲醛、2%碘酊、升汞等，加热56℃（30分钟）以上，均能使其灭活

宿主

人是唯一宿主

临床表现

潜伏期3～35天，一般7～14天

90％以上的感染者表现为无症状

只有约1％的病例可出现类似感冒症状发热、咽痛、乏力或恶心、腹泻等

仅有极少数感染者出现麻痹症状（肢体急性弛缓性瘫痪） 病毒侵犯脊髓前角灰白质区运动神经元后，导致肌肉特别是肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，并留下瘫痪后遗症。 脊灰简介2

传染源

麻痹型患者

隐性感染者、无麻痹患者

不易被发现，在传播上起重要作用

传播途径

粪－口途径是主要传播途径

发病的早期咽部排毒可经飞沫传播

易感人群

人对脊灰病毒普遍易感

＜4月龄婴儿有来自母体的抗体

感染后能产生对同型病毒的持久免疫力

传染期

感染者大便排出病毒可达数周至数月

潜伏期末至发病后3～4周都有传染性，发病后1～2周排毒率最高

消灭脊灰定义

消灭脊灰是指消灭本土脊灰野病毒。

当全球消灭脊髓灰质炎证实委员会（GCC）认为所有地区至少连续3年未监测到脊髓灰质炎野病毒的传播、实验室妥善地保管着脊髓灰质炎野病毒感染性或潜在感染性材料时，全球将宣布实现消灭脊髓灰质炎。

我国维持无脊灰面临挑战

随时存在脊灰野病毒输入的危险

全球有印度、阿富汗、巴基斯坦、尼日利亚4个国家从未阻断过本土脊灰野病毒传播和流行 民主刚果、乍得、安哥拉、尼日尔、苏丹、索马里、尼泊尔、孟加拉、缅甸9国有脊灰输入性病例

其中印度、阿富汗、巴基斯坦、尼泊尔、孟加拉、缅甸6个国家与我国接壤 奥运会期间国际人员流动增加，发生脊灰输入性病例或VDPV的危险性大大增加

为此，国家在新疆、西藏、四川、云南、贵州、广西开展六省加强脊灰监测项目 卫生部要求：

进一步加强AFP病例监测工作

加强对病例的报告和标本采集。

加强对AFP病例的调查与处理。

规范医疗机构儿童麻痹病例诊断

需慎重诊断。不能明确时，均作为“急性弛缓性麻痹（原因待查）”，不应诊断为“类脊灰”、“脊灰（原因待查）”。

妥善处理疫苗相关病例

完善异常反应监测系统，一旦发现，及时登记上报。

及时受理疫苗相关病例的鉴定。

建立异常反应调查和处理机制。按规定一次性补偿。

加强宣传和预防接种普及工作

与媒体建立良好的合作关系。

AFP监测病例定义1

1.急性弛缓性麻痹（AFP）病例 所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊髓灰质炎的病例均作为AFP病例。常见的AFP病例包括以下14类疾病：

（1）脊髓灰质炎；

（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；

（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；

（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；

（5）神经根炎；

（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；

（7）单神经炎；

（8）神经丛炎；

（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；

（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；

（11）急性多发性肌炎；

（12）肉毒中毒；

（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；

（14）短暂性肢体麻痹。

AFP监测病例定义2

2．高危AFP病例

年龄小于5岁、接种OPV次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格大便标本的AFP病例；或临床怀疑为脊灰的病例。

3．聚集性临床符合病例

同一县（区）或相邻县（区）发现2例或2例以上的临床符合病例，发病时间间隔2个月以内。

4．脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例（简称VDPV病例）

AFP病例大便标本分离到VDPV。该病毒与原始疫苗株病毒相比，VP1区全基因序列变异介于1%～15%之间 。如发生2例或2例以上相关的VDPV病例，则视为VDPV循环（cVDPVs）。

AFP病例分类1

AFP病例分类参照WHO推荐的病毒学分类标准。省级专家诊断小组根据脊灰实验室检测结

果，结合流行病学、临床等资料对AFP病例进行诊断分类。

1．脊灰野病毒确诊病例：凡脊灰野病毒检测阳性的AFP病例为脊灰野病毒确诊病例。

2．VDPV病例：从大便标本中分离出VDPV，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例。

AFP病例分类2

3．脊灰排除病例：具备下列条件之一者。

（1）凡是采集到合格大便标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV的病例；

（2）无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡、失访，经省级专家诊断小组审查，临床排除脊灰诊断的病例。

4．脊灰临床符合病例：无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡、失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例。

AFP病例报告

各级各类医疗卫生机构和人员发现AFP病例后，城市在12小时、农村在24小时内以最快的方式报告到当地县级疾控机构。报告内容包括：发病地点、家长姓名、患者姓名、性别、出生日期、麻痹日期、临床初步诊断等。县级疾控机构应建立AFP病例专报记录本，登记接到报告时间、报告人、报告单位、报告内容、记录人等内容。

AFP主动监测1

监测医院：所有县级以上综合性医院、神经专科医院、儿童医院、传染病医院、综合性中医医院等均为AFP主动监测医院,每旬开展AFP病例主动搜索工作。

人口集中的乡级医院每旬开展AFP病例主动搜索工作；交通不便以及边远的乡级医院也应定期开展AFP病例主动搜索工作。

AFP主动监测2

AFP主动监测医院每旬开展本院的AFP病例的主动搜索；县级疾控机构应每旬对辖区内AFP主动监测医院开展主动搜索。

开展主动监测时，监测人员应到监测医院的儿科、神经内科（或内科）、传染科的门诊和病房、病案室等，查阅门诊日志、出入院记录或病案，并与医务人员交谈，主动搜索AFP病例，并记录监测结果。如发现漏报的AFP病例，应按要求开展调查和报告。

AFP主动监测3

AFP主动监测医院应于次旬2日前、以报表形式向辖区县级疾控机构报告“AFP监测医院旬报表”（附表，表2）；AFP主动监测医院如经过核实未发现就诊AFP病例，应进行 “零” 病例报告。县、市级疾控机构分别于次旬3、6日前以网络数据库形式逐级上报“AFP监测医院旬报汇总表” （附表，表3）。

县级疾控机构对监测医院进行AFP病例主动监测时应填写“AFP病例主动监测记录表”（附表，表4），并于次月3日前将上月主动监测结果录入数据库，形成汇总数据，通过网络逐级上报。

AFP监测系统质量评价指标1

（1）监测的敏感性

— 15岁以下儿童非脊灰AFP病例报告发病率≥1/10万。

（2）监测的及时性

— AFP病例监测报告（包括“零”病例报告）及时率≥80%；

— AFP病例报告后48小时内调查及时率≥80%；

— AFP病例14天内双份合格大便标本采集率≥80%；

— AFP病例大便标本7天内送达省级脊灰实验室及时率≥80%；

— 省级脊灰实验室28天内完成AFP病例大便病毒分离及时率≥80%；

— 阳性分离物在14天内送国家脊灰实验室的及时率≥80%；

— 国家脊灰实验室7天内完成省级送达的阳性分离物型内鉴别的及时率≥80%； — 需进行核酸序列分析的阳性分离物应在完成病毒型内鉴别后14天完成序列检测； — AFP病例麻痹60天内完成病毒型内鉴别及时率≥80%；

— AFP病例麻痹75天内随访及时率≥80%；

AFP监测系统质量评价指标2

3）监测的完整性

— 省级对高危AFP病例和聚集性临床符合病例调查处理率达到100%；

— 国家级AFP病例分类专家诊断小组对临床符合病例的复核率达到100%；

— 旬报完整性

实际监测报告数/应监测报告数×100%

（应报告数=报告点数×报告频率）

— 主动监测报表完整性

实际监测报告数/应监测报告数×100%

（应监测报告数=报告点数×报告频率）

AFP病例个案调查

接到AFP病例报告后，县级疾控机构应在48小时内派专业人员对病例开展个案调查，在临床医生配合下，详细填写“急性弛缓性麻痹病例个案调查表”（附表，表5）。

调查按以下步骤进行：

（1）了解发病过程：应了解麻痹发生时间、是否有发热/腹泻、麻痹部位是否对称、是否疼痛、有无外伤或注射史、就诊过程、OPV服苗史等。

（2）进行神经学检查：重点检查肌力、肌张力、腱反射、肌萎缩和肢体活动情况。

（3）填写个案调查表：要求完整、准确填写，避免缺项和漏项。如有调查表中未包括的症状或体征可用文字说明；调查时力求明确临床诊断。

VDPV病例处理原则 1

省级卫生行政部门成立调查小组，由流行病学和临床专家共同组成,赴现场开展病例核实、流行病学调查等工作。

②采集20名病例接触者健康儿童标本，带冰尽快运送至省级脊灰实验室进行检测。省级脊灰实验室应尽快将脊灰病毒阳性分离物送国家级脊灰实验室进行型内鉴别和基因测序。 ③对发病县及毗邻县进行常规接种率快速评价，调查年龄范围为5岁以下儿童。 ④对发病县及毗邻县的各级各类医疗机构开展AFP病例的主动搜索

查阅过去2年相关科室的门诊日志、出入院记录或病案，与医务人员交谈，调查有无漏报病例；

记录主动搜索结果；

同时开展社区病例搜索工作。

省级专家诊断小组应对病例发生县及毗邻县近2年AFP病例，特别是残留麻痹病例进行复核。

VDPV病例处理原则 2

省级卫生行政部门根据接种率调查结果和AFP监测情况确定是否开展脊灰疫苗强化免疫活动。

如发现当地脊灰疫苗接种率＜85%，则需开展脊灰疫苗强化免疫。接种范围和儿童年龄由省级卫生行政部门根据实际情况决定。

建议强化免疫年龄范围为0～4岁或扩大年龄组。至少以县为单位，开展2轮，时间间隔1

个月。做好强化免疫活动的督导和接种率的快速评价，对接种率＜95%的地区应进行查漏补种工作。

⑥省级疾病预防控制机构在今后1年内，对病例所在县及毗邻县AFP监测医院开展2次以上的主动搜索。

⑦对VDPV病例进行追溯和跟踪调查，寻找病例发生的流行病学和病毒学证据。