2012     年  6 月院感质量控制（一）

 

第二篇：医疗质控会议记录

科室：

医疗质控会议记录

时间：20##年8月13日

地点：中心会议室

主持人：主任

参与人员：护士长

医师：

护士：

    *&*主任：7月工作重点为病历质量的改进。病历为重要医疗文书，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。经本月组织全科室医生对最新版《病书写规范历书写规范》的学习，并组织考核，经改进，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。但仍存在需继续改进的地方，如病历书写体现三级查房水平，有可读性、连续性、逻辑性，此项改进要求较高，需全科科医医师共同努力，提高重视度，共同改进。由于科室医师较忙，病历涉及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时找上级医师审签。严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。

基本指标：

科室重点手术：

工作量指标分析：

   **副主任医师： 经持续改进，本月我科住院平均住院日（17.5）较6月份平均住院日统计指标（18.7天）下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改进。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标（16.5）天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者较多，其中住院超过30天的患者有13个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过30天患者，其原因有以下几种：1.危重患者，需要较长时间的最佳支持治疗；2.患者，需多学科综合治疗；3.从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期；4.首次患者，需住院密切观察化疗副反应发生规律，为后几疗程化疗制定随访计划。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改进措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次、分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。

一、    值班制度：符合。

二、    会诊制度：472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。

三、    三级医师负责制：473122转科患者，转入后上级医师首次查房记录未及时书写。478061首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。

四、    交接班制度： 符合。

五、    疑难、危重、死亡讨论制度：符合。

六、    术前讨论：473122术前讨论参加人员太少；474630（周崑、杨炜）术前讨论内容欠丰富。

七、    手术审批制度：473122、474630上级医师审签未及时。

八、    医患沟通及知情同意：473122、478061术前未体现其他替代治疗方案。

九、    手术安全核查：符合。

十、    手术记录及术后病程记录：符合。

十一、 手术人员资质：符合。

十二、 病历书写：472502既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，部分病历打印及签字不及时。474630个人史中缺冶游史，部分病历打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗计划不具体。

       医疗安全：

           ***主治医师：本月我科上报医疗不良事件1例（479081），患者为术中突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前风险，应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时、有效，未造成医疗纠纷。

              ***护士：本月我科上报护理不良事件2例（476770，476535），均为压疮患者，且均为入科前就已发生压疮的患者。我科在处理此两例患者护理工作上以积极采取压疮护理，加强翻身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措施，促进愈合，减少压疮继续发展几率和感染率。

病历质量：

          **主治医师：本月病历质量较前明显改进，且经科室病历审查组发现不足病历均在较短时间内得到改进，但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较多，没有足够时间，病历签字涉及人员太多，有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。此需要科室各医疗组、各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病历完成，及时打印，打印签字。

      合理用血：

           **讲师：本月我科用血经输血科审查，均为合理用血。

  合理用药：

              **讲师：本月我科药占比为58.01%，比科室目前（53%）超标5.01%，应引起重视。经分析可能原因如下：

1.我科患者多为患者，多失去手术机会，治疗上以药物治疗为主，包括最佳支持治疗、等，故药品比例相对较高；

2.患者需多学科综合治疗，且内科综合治疗为主，故药品费用较高；

3.我科本月有住院超过30天患者有13例，且多为危重患者，此类患者均为单纯药物治疗患者，这些重症患者均大大增加了我科药品比例。

          整改措施：

1.  严格合理用药，严禁超适应症范围用药；

2.  优化用药方案，用药效价比高的药品，减少用药总费用；

3.  优化治疗方案，减少患者住院日，减少患者用药总量；

4.  加大宣传，多诊治适合我科治疗病历，减少非治理病例比重；

5.  开展其他新技术，减少单纯药品治疗病例。

      护理：

          护士长：本月我科危重患者较多，应把患者安全放在首位，注重防止跌倒、防止压疮及防止坠积性肺炎，严格分级护理标准执行巡视及护理任务，加强对患者家属行患者安全宣教，使患者家属协助共同参加患者安全管理。

主任补充及总结：

1.  本月病历质量得以改进，病历质量控制小组工作值得肯定，予以表扬。

2.  本月上报医疗不良事件1例，纠其原因与其术前准备欠充分有关，由于术前沟通到位，出现突发事件时处理及时、有效，没造成医疗纠纷，但仍需引起重视。

3.  本月我科上报护理不良事件2例，均为入科前压疮患者。患者入科时护士及医师查体仔细，及时发现，避免了不必要的医疗纠纷，予以表扬。

4.  本月我科治疗性抗生素标本送检率较低，应改进，严格按照2012《抗菌药物专项整治活动方案》送检细菌学标本，保障临床抗菌药物的合理使用，避免耐药菌的产生。

5.  本月我科超长住院患者较多，对我科平均住院日及药品比影响较大，应严格控制。

      合理用药，降低药品比例。