XX县中医院电子病历质量考核办法（试行）

为规范医院电子病历的管理，根据《病历书写基本规范（20xx版）》，特制订本办法。

一、基本要求

1．住院病历、门（急）诊病历必须按照《病历书写基本规范（20xx版）》的要求书写。

2．住院病历书写质量的检查按《20xx陕西省住院病历质量评价用表》严格进行评分。

3．每个科室设病历质控员1名、质控护士1名，对本科室的病历在归档前进行检查打分，必须在90分以上方可归档。

4．医院质管科每月进行病历书写质量检查。

二、考核方法

（一）门（急）诊病历

1．门（急）诊病历首页（封面）在门（急）诊室的接诊医师按《病历书写基本规范（20xx版）》中要求必须将项目予填写完整。否则将扣除接诊医师每项扣2元。

2．门（急）诊病历书写的内容必须按规范书写，字迹清晰易认。字迹潦草无法辨认的扣接诊医师2元，有缺项的扣除接诊医师每项扣除5元。

3．门诊病人三次不能确诊，不请求会诊或不收住病房，扣除第三次接诊医师10元。

4．处方内容与录入诊断必须相符，查实不附一次扣医疗质量分1分,扣当事人2元/次。

5．门诊进行的有创检查、治疗没有患者或家属知情同意签字，扣除操作医生50元/次；没有作相应的记录扣50元/次。

6．门诊病历的初步诊断出现“待查或待诊”字样，而没有可能

性疾病者，扣除接诊医师5元。复诊病历中仅写“病史同前或体检如前”而无就诊后病情变化等的描述者扣除接诊医师5元。

7．在医疗文书中发现代签名者，扣除责任人50元，如发现被代签名者默许，同样给予被代签名者扣罚50元。

8．若因违反以上各条，因此引起医疗纠纷的另行处理。

（二）住院病历

1．住院病历在病人出院当日内，应由住院医师、主治医师及时检查并在首页上签名；24小时内（副）主任医师或科主任检查病历内容后，在首页上签名，经质控医师、质控护士检查打分后送交病案室。不能在规定时间内完成病历书写或逾期不能上交的扣除科室医疗质量分每份1分；扣当事人50元/份。（特殊情况下，出院病案应在7天内上交病案室，并附书面说明）。病历书写不规范，经检查被认定为丙级病历的，每份扣责任人100元。

2、运行病历应按时限完成，未在规定时间内完成的，每项扣10元，扣医疗质量分1分/次，由此发生医疗纠纷的另行处理。同时，电子病历系统自动禁止继续书写，如因特殊原因不能在规定时限内完成的，应由医师书面向医务科申请批准后可延长时限。

2．医务科、护理部根据实际情况，随时抽查运行住院病历，对不按规范书写病历的责任科室按照医院绩效考核标准扣医疗质量分。

3．首页每缺一项或填写不符真实情况的每次扣责任人2元，并扣科室医疗质量分1分。

4．住院病历每发现不合格或不规范一处，扣责任人5元/次，并扣科室医疗质量分1分。

5．凡属于下列情况的每发现不合格或不规范一处，扣责任人5元/次。

（1）值班医生当班内不完成首次病程录，首次病程录不按规范书写；

（2）上级医师查房记录已签名但不规范者（扣签名者）；

（3）非手术病人谈话记录或手术病人术前、术后谈话记录未及时完成；

（4）重要医嘱更改未说明原因、重要辅助检查结果无记录分析、会诊无记录分析；

（5）缺告知书、知情选择书、患者委托书、手术知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、输血治疗同意书、基本医疗保险和商业保险病人自费药品使用同意书；

（6）抢救记录未按时完成，出院小结未按时完成；

（7）住院病人死亡，无死亡讨论记录；

（8）被邀请会诊的科室接到会诊单后，不按规定时间会诊者；

（9）换药、导尿、有创检查（治疗）等不符合院感管理规定者，扣床位医生；

（10）手术前后护理记录、基本项目遗漏；

（11）手术敷料、器械清点不符合规范；

（12）病程记录和护理记录描述不一致；

（13）同份病历病人姓名不一致有多个名字，或化验单贴错的；

6、凡导致病历丢失者，每份扣责任人500元/份。

（三）归档病历抽查

住院归档病历每月一次的抽查，按《20xx陕西省住院病质量历评价用表》规定执行，由医院质管科组织病历质量控制小组进行考核评分。平均得分在98分以上者，每份奖励50.00元（按抽查份数计奖）；90～98分不奖不罚；90分以下，每下降一个百分点扣科室医疗质量分1分。

本办法从20xx年x月x日始执行，如与原规定不符，以本办法为准。

 

第二篇：医院病历质量控制办法

医院病历质量管理办法

为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特我院病历质量管理办法。 第一部分 医疗病历书写管理

一、门诊病历管理：

1、门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护理处，观察结束后交医生保管备查。2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣考核奖5元。

二、现病历管理：

1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣考核奖10元；取消“简易病历”。

2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣考核奖20元；

3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣考核奖10元；缺知情同意书的每份扣考核奖50元。

4、临床诊疗管理规定：

以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元

（1）未及时记录三级或上级查房的；

（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；

（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；

（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；

（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；

（6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的；

以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元

（1）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；

（2）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的；

5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、无签名、无报告日期，每处扣考核奖10元；

三、归档病历的管理：

1、归档病历上交时限管理

归档病历病人出院7个工作日内必须上交。

超出时间：≤3天的每份扣考核奖10元；4～7天的每份扣考核奖20元；8～14天的每份扣考核奖50元；≥15天的每份扣考核奖100元。

2、病历质量管理：

（1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣考核奖10元；

（2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣考核奖20元；

（3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣考核奖20元；

（4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款；

3、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣考核奖100元。

（1）死亡病例无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）；

（2）无出院记录、入院记录、病程记录，危重患者无抢救记录；

（3）无医嘱单；

（4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单；

（5）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表；

（6）病危患者无特护记录单；

（7）病历记录有误而导致严重差错事故；

（8）缺知情同意书的。

4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按病历评分标准打分。

5、病历评审小组每月随机抽查每科的归档病历再次核查病历。

6、每年度对归档病历质量好的医生进行奖励：甲级病历合格率＞95%的个人奖励200元。

四、病案室的管理：

（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科

批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出，扣考核奖当事人20元/次。

（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣考核奖发200元，由此而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。

第二部分 护理病历书写管理

一、住院病历质量管理

1、体温单：缺项每处扣考核奖5元，未按要求绘制每处扣考核奖5元。

2、医嘱单：缺执行者签名每项扣考核奖5元，缺核对者签名每项扣考核奖5元，执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣考核奖5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣考核奖50元。

3、护理记录：入院评估缺项每处扣考核奖5元，护理记录未按要求书写每处扣考核奖10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣考核奖5元，不规范涂改每处扣考核奖5元，漏测生命体征每次扣考核奖5元，出入量统计错误或漏统计每处扣考核奖5元，护理记录与其他记录不符每处扣考核奖5元。

4、健康教育未及时宣教每份扣考核奖10元。

5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣考核奖10元，记录漏项每处扣考核奖5元，记录缺签名（或

缺上级带教老师签名）每处扣考核奖5元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣考核奖100元。

二、门诊护理文书质量管理：

1、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣考核奖50元，输液单缺签名每处扣考核奖5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣考核奖5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣考核奖10元，缺执行时间、执行人签名每项扣考核奖5元。

2、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣考核奖10元，记录不全每项扣考核奖5元，缺病人去向记录每例扣考核奖5元。

第三部分 考评与奖惩

1、病案评审委员会成员（或病案评审组）每月定期对归档病历进行评审，针对存在问题提出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月统计上报分管院长审核后，报财务科兑现奖罚。

2、病历质控小组不定期对各科室现病历及软件资料进行质量检查，按月统计上报院长审核后，报财务科奖罚。

3、奖励：

每月医师归档病历无缺陷奖励所在科室医、护各5元；

每份归档病历奖励病历质控小组2元；

按月统计上报财务科按季度兑现。

本办法自20xx年x月x日起执行。