不同护理查房形式的规范要求

三种护理查房形式：一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。

1 查房地点与位置站立顺序

1，1 查房地点

以床边查房为主，也可选择病房和示教室。

1．2 位置站立顺序

查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。

2 查房前准备

查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。避开护理工作高峰时间，使更多的护士有机会参加。

3 临床个案护理查房

由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。每月1～2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。查房时间以30～40分钟为宜。

3．1 查房病例的选择

由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。

3．2 查房程序

3．2．1 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。

3．2．2 查体、查病历。查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。

3．2．3 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。如RDS是导致早产儿死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是

机械通气，而PS替代治疗是唯一有效的治疗手段。PS是一种以磷脂和特异性蛋白为主要成分的混合物质，分布于肺泡表面，其主要功能是降低肺表面张力，可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。新生儿一旦确诊应尽早在出生后24小时内使用[1]，同时可示范给护士操作方法，强调使用前清洁呼吸道，经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1／4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1～2分钟，使PS充分的吸入达到治疗目的，这样让护士既学习专科疾病护理知识同时也观摩了技术操作方法。

3．2．4 总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。

4 护理教学查房

4．1 内容

按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序；培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法；通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。

4．2 查房方法与程序

由责任护士承担主要查房者，每月1~2次，查房时间以30~40分钟为宜。

4．2．1 病史采集。在查房之前，教师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。

4．2．2 报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。

4．2．3 查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序，并作出评价和示范。

4．2．4 病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训练批判性思维和创造性思维的能力[2]。例如，我们在进行小儿骨折病人查房中讲解儿童骨折除了可以发生与成人骨折相同的类型外，还有一些特殊的类型。如青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺损伤的差异。以提问题的方式讲解小儿骨折修复的特点，如为什么年龄越小骨折愈合越快，是由于小儿处于生长发育时期成骨细胞、破骨细胞丰富而活跃，血液循环旺盛，骨折愈合迅速。为什么年龄越小塑型矫正能力越强，是因为肢体骨折后对位，对线欠佳，形成短缩、成角畸形可随生长发育而获得一定程度的矫正。为什么骨折可发生肢体过度生长，是因为肢体骨折后由于充血刺激骨骺板过度生长，出现患肢过长[3]。所以小儿骨折在处理治疗原则上有着自己的特点。通过该病例查房让学生了解“儿童不是成人的缩影”而具有

许多与成人不同的特点，若不遵循这些特点进行诊断、治疗和护理，常会导致不良后果!通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。

4．2．5 总结与评价。结束查房前，要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念，给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识[4]。

5 晨间护理查房

由护士长承担主要查房者宜。查房时间以5～10分钟为宜。 由护士长带领护士利用每天早晨床旁交班时间对新入院病人和危重病人的基础护理落实质量进行查房，指导危重病人的护理方法及用药注意事项等。

6 体会

护理是一门实践性很强的学科，不断积累临床经验对提高护士的专业技术水平和临床工作能力起着重要的作用。根据不同要求设计护理查房方案，逐步形成规范模式并引入临床护理教学工作中，是提高

专科护理质量和临床教学水平，达到教学相长目的的一项行之有效的措施。

 

第二篇：护理查房的定义

护理查房的定义 如何进行护理查房

护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。

护理查房目的及作用

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基

本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性。

护理查房的流程 (1)主查人说明查房目的 。

(2 )主查人报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取 的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。

(3)护理体检。主查人询问病人并进行护理体检 。

(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。

护理程序的步骤

护理程序是由评估病人的健康状况、列出护理诊断（或护理问题）、制定护理计

划、实施护理计划和评价预期结果五个步骤。

一 评 估

评估是护理程序的最初阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理体检等方法， 有目的、有计划、有系统地收集资料，为护理活动提供可靠依据。

（一） 收集资料的目的

1. 为护理诊断提供依据

2.为临床提供信息

3供护理科研参考

（二） 资料的来源

1.直接来源 病人的直接资料来源

2.间接来源 （1）与病人有关人员，如亲戚、朋友、同事。

（2）其他医务人员，如医生、营养师、心理医生或其他护理人员。

（3）病案记录及实验室检查报告。

（4）医疗和护理的有关文献报告。

（三） 资料的种类

1.主观资料 病人的主诉包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的对于健康

状况的主观感觉，如：疼痛、麻木、胀痛、瘙痒，或感到软弱无力等。

2.客观资料 护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征，如面色紫绀、呼吸困难、心律失常、血压体温异常等。

（四） 资料的内容

1. 病人的一般资料 如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、住址、宗教

信仰、婚姻及个人爱好等，本次住院的主要原因与要求、入院方式及医疗诊断。

2. 过去健康状况 如患病史、婚育史、药物过敏史以及家族史。

3. 生活状况及自理程度 可按基本需要逐项了解，如饮食、睡眠或休息、排泄、活动

和清洁卫生等。

4. 护理体检 主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、

四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。

5. 心理社会状况 开朗或抑郁、多语或沉默；有无恐惧、紧张心理；对疾病有无认识，

对治疗有无信心，对护理有何要求，希望达到的健康状态；以及影响病人的其他心理因素，如家庭关系、经济状况、工作环境等。

（五） 收集资料的方法

收集资料的方法包括询问病史（交谈）、观察与护理体检。

1 观察 是指护士在临床实践中，用感官或借助一些辅助器具如血压计、听

诊器、体温计等，有目的地收集病人有关资料的方法。

（1）视觉观察

（2）触觉观察

（3）听觉观察

（4）嗅觉观察

2 护理体检 是评估中收集资料的方法之一。护士运用视诊、触诊、叩诊、

听诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。其目的是了

解病人的健康状况，确定病人的护理诊断（护理问题），从而制定护理计划。

3 交谈 交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。

交谈需要合适的环境、说明交谈的目的及需要的时间、引导病人抓住交谈的主题。

（六） 记录

1 收集的资料需及时记录。

2 主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加上引号。

3 客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应确切，要能正确反映病人

的问题，避免护士的主观判断和结论。

二、护理诊断

（一）护理诊断的定义

护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过

程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。

（二）护理诊断的组成部分

每项护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据及相关因素。

1 名称 是对护理对象的健康问题的概括性描述。有四个类型：现存的、潜

在的、可能的、健康的

2 定义 是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。

3诊断依据

是做出诊断时的临床判断标准，这些判断标准是相关的症状、体征以及有

关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定诊断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。

4 相关因素

是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。护理诊断举例如下:

活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。

诊断依据：主要依据 1 活动后疲乏无力

2 活动后有异常生理反应：

a 心率增快

b呼吸频率增快或呼吸困难

c 血压降低或升高明显。

次要依据 1 面色苍白或发绀

2 眩晕、意识模糊

3 心电图显示有心肌缺血或心律失常。

相关因素：

1. 病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗

增多。

2. 治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、

麻醉药品；化疗药物副作用等。

3. 情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪抑郁、

焦虑或应激状态等。

4.年龄因素 老年人新陈代谢低下。

（三）护理诊断的陈述

包括三个要素：问题P、相关因素E、症状和体征S 又称PSE公式。

（四）书写护理诊断的注意事项

1.问题要明确、具体，护理诊断的陈述要规范 如“营养失调，与热量摄入减少有关”不能颠倒顺序写成“热量摄入减少，与营养失调有关”。

2.一项护理诊断只针对一个问题。

3.以收集的资料作为诊断依据，不能以护士的主观感觉和标准判断病人的反应。

4.护理诊断必须是用护理措施可以解决的。

（五）医护合作性问题

是指医生和护士共同才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。

（六）护理诊断与医疗诊断的不同含义

由于护理诊断和医疗诊断所研究的对象、方法及结论性质的不同，两者具有不同的含义，区别在于临床研究对象、描述的内容、决策者、职责范围不同。

三、计划

计划是针对护理诊断（或护理问题）制定的具体护理措施，是护理行动的指南。

（一） 设定优先次序

1. 首先应确定对护理对象生命有威胁的、需要立刻采取行动的问题，如不

能维持自主呼吸、心输出量减少、严重体液不足、有自伤的危险等。

2. 按马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要。

3. 在无原则冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题予以优先解决。

4. 现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。

（二） 设定预期目标

是指病人在接受护理后，期望能达到的健康状况，即最理想的护理效果。 1 陈述方式 主语+谓语+行为标准+条件状语。

谓语 指护理对象将能够完成的行为，该行为是可观察到的，如能够做到说明、演示、走、喝、告诉、列出等。

行为标准 是护理对象完成该行为的程度，包括时间、速度、距离、次数等如每天步行50米，每次15分。

条件状语 是护理对象完成的行为所需具备的条件，如在护士的指导下、借助支称物等。

2 目标的分类 目标有远期和近期之分。

四 、实施

实施是将计划中各项措施变为实践。

1. 要鼓励病人积极参与。

2. 护士在实施过程中扮演多种角色，既是决策者、实施者，又是教育者、

组织者。

3. 要及时书写护理记录。

4. 要具备丰富的业务理论知识，熟练的护理技术，良好的人际关系，实

施效果是衡量实施者能力的标准。

5. 在实施过程中不断收集资料提升问题，修改目标计划。

五、评价

评价是将病人反应与原定的目标相比较，是护理程序第五阶段。评价按实现程度分目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。

评价需建立评价标准，有医院、护士长、护士同行、护士及护生自我评议。