医院感染专项检查汇报材料

各位领导专家：

大家好，欢迎来我院对医院感染控制工作进行督导检查。

近年，我院紧紧围绕卫生部《医疗质量万里行》活动和全国卫

生系统 “三好一满意”活动要求，根据《20xx年医疗质量万里行活

动方案》， 认真落实医院感染方面的各项法律法规和规章制度，现将

我院医院感染控制工作的开展情况作如下汇报：

一、建章立制，完善医院感染管理组组织体系 。我院于20xx年成立

了独立的医院感染管理科，配备了专职医院感染人员，专职人员经过

培训后持证上岗，现有2名医生2名护士，人员配置符合医院感染管

理工作的要求。成立了医院感染管理委员会和临床医院感染管理小

组，完善了医院感染管理的三级网络，同时根据医院感染控制的各项

法律法规制定完善了我院各项医院感染控制的制度。医院将医院感染

管理纳入全院的医疗质量控制体系，制定了详细的医院感染质控标

准，成立了全院医院感染质控小组，每月检查，促进了医院感染控制

工作的提高 。

二、加强重点科室、重点环节的管理。医院把手术室、重症监护室、

新生儿室、胃镜室、血液透析室、消毒供应中心作为重点管理科室。

对我院新生儿监护室、ICU、血透室进行了改扩建，使其布局符合 医院感染控制的要求，目前在建的门诊大楼重新设置了合理的胃镜

室。在重点环节方面我院积极监测控制呼吸机相关肺炎，管导管所致血行感染、泌尿系插管所致尿路感染，使其感染率下降到最低，另外加强我院切口感染的控制。

三、加强手卫生规范。我院按照《医务人员手卫生规范》落实各方面的要求，多次进行手卫生培训，使医务人员手卫生意识和依从性大大提高。

四、加强耐药菌监测。积极落实卫生部各项有关细菌耐药监测方面的法律法规，建立了我院细菌耐药监测机制，开展了细菌耐药监测，定期公布药物敏感和耐药情况，防止耐药菌在院内传播。

五、加强医疗废物管理。认真落实《医疗废物管理条例》，按要求对医疗废物分类处理。今年按照州卫生监督所的督导要求重新行建设了新的垃圾暂存处。

六、加强污水处理。医院重新修建了新的污水处理站。

七、加强医院消毒隔离的各项工作。按 《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》的要求，医院感染管理科定期对临床各科室进行消毒隔离方面的检查督导。发现问题及时整改。

存在问题

一、供应室管理。由于目前医院条件有限，目前未开展集中供应， 仍为分散管理，医疗器械清洗目前由临床清洗，清洗质量存在一定隐患。供应室的软硬件建设离《供应中心管理规范》的要求有一定差距，目前供应室改造已纳入医院“十二五”总体计划，医院将新建消毒供应中心改变供应管理。

二、手卫生依从性较差。部分医护人员的手卫生意识淡漠，手卫生的依从性不高。今后要加大力度进一步提高手卫生依从性。

三、抗生素管理。通过抗生素专项整顿，我院抗生素使用有明显好转，抗生素使用强度有所下降，但清洁伤口的抗生素预防性用率及时使用方法离规范还有一定距离，今后将加强抗生素的管理，逐步规范抗生素使用。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 我院始终把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

医院感染管理科

20xx年x月

 

第二篇：医院感染专项检查工作总结

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年x月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。

①感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为1.3%,达到卫生厅规定的≤8%要求。

②漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。

③对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。达到了卫生部规定的≤0.5%的要求

2、首次开展现患率调查

7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为98.8%。调查结果显示，院内感染率为2.76%。抗生素使用率为64.4%，送检率为3.8%。

3、环境监测方面

①对全院环境采样366份，合格346份，合格率为94.5%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为95.8%。普通科室采样133份，合格128份，合格率为96.2%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为98.6%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。

③县卫生监督所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。 ④透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。

⑤对10月份投入使用的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次采用《中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—20xx》中的具体采样要求，采样结果均符合要求。

4、消毒灭菌监测

1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范

要求进行监测以保证灭菌质量。

2.每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。

3.6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。对<70μW/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。

4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。

5、抗生素使用调查

全年对全院抗生素使用进行了两次调查，上半年抗生素使用率为80%。其中治疗用药为29.1%，预防用药为69.6%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为11%;下半年抗生素使用率为64.4%。其中治疗用药为30%，预防用药为70%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为13.3%。

三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。

10月x日至10月x日，在三天内NICU上报发现5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排除医院感染暴发,确诊为头孢他啶引起的药物热。

四、积极参与医院建筑设计

1.根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(20xx年版)》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。

2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实使用。

3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。

4.根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。

五、加强医疗废物管理，规范下收制度。

1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由环境管理科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。

2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。

3.在8月份，我县卫生监督所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和肯定。

六、重点科室、重点部位医院感染管理

1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。

2.每周定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。

3.在有关医院发生血透感染丙肝事件后，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了二级医院第一名的好成绩。

4.消毒供应中心即将投入使用，通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测

5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训对50名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;

2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

3.8月筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

八、使用医院感染监测及数据直报系统软件

10月我科首次购进使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。

虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：

1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。

2.感染监测结果没有定期向临床科室反溃

3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

4.临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。