关于纳雍县人民医院二级甲等综合医院复核评审项目办自查报告

为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》的要求，开展自查工作。

6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。

2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。

3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。

7.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

8.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。

9.节能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合

1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

4. 依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

5. 有物资下送科室相关制度并严格执行。

6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合

1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。

2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。

4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

5.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满 足供应，开展监管评价。

6. 有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合

1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。

2.有食品留样相关制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。

5.有监管评价及相关记录。

6.根据监管情况改进食品卫生管理。

6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。

1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。

3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、

4.持续改进措施得到落实。

6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合

1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。

4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。

5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。

6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合

1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

3.有安全防护的监管和完整的监管资料。

4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。

6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。

5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

6.无环保安全事故。

6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。

1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。

3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。

4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

5.安全保卫人员经过相应的技能培训。

6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。

1.有安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

3.定期（至少每年一次）组织演练。

4.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。

1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。

2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档

案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。

4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-20xx。

6.8.6.2 合理使用视频监控资源。

1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。

2.保护隐私的具体措施能到位。

3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。

4.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。

5.保护隐私的具体措施能到位。

6.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。

6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。

1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。

3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。

4.有外包业务的监督考核机制。

5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

6.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进

7.行沟通和协商，必要时修订外包合同。

本科室通过自查工作能达到《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》的相关要求，有不足之处通过相关标准进行改进。

 

第二篇：三级综合医院评审自查报告

三级综合医院评审自查报告

第一部分 否决指标自查情况 自查结果号

1、承包、租赁科室 有□ 无□

2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1 1、依法执业 有□ 无□

3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□

4、非法采供血 有□ 无□

5、违规发布医疗广告 有□ 无□

6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援， 2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作）

7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3 3、医疗安全

8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4 4、重大事件

10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编

第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位

1、医院编制床位数 张。 是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1

3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术

4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量

5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员） 是□ 否□

6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□

7、职能部门设置齐全 是□ 否□

8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□

9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2

10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能

11、临床教学达标 是□ 否□

12、科研能力达标 是□ 否□

13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗

14、技术水平达标 是□ 否□3 质量

15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周转次数≥19 次∕年是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会

19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查

第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分

一、医院管理 1951 （一）依法执业2 （二）组织机构和管理 203 （三）人力资源管理 154 （四）应急管理 105

（五）信息系统 656 （六）财务与价格管理 507 （七）后勤保障管理 108 （八）医疗仪器设备管理 109 （九）院务公开管理 15

二、医疗质量管理与持续改进 59510 （一）医疗质量管理组织 20xx （二）全程医疗质量管理与持续改进 3012

（三）医疗技术管理（25 分） 2513 （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分） 420xx 1、非手术科室质量管理与持续改进 20xx 2、手术科室质量管理与持续改进 2516 3、门诊质量管理与持续改进 20xx 4、急诊质量管理与持续改进 2518 5、重症医学科质量管理与持续改进 20xx 6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020 7、临床实验室质量管理与持续改进 3021 8、病理质量管理与持续改进 1522 9、医学影像质量管理与持续改进 2023 10、核医学质量管理与持续改进 1024 11、功能科室质量管理与持续改进 1025 12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026 13、药事质量管理与持续改进 5027 14、输血质量管理与持续改进 1528 15、医院感染管理与持续改进 6529 16、血液净化质量管理与持续改进 1030 17、病案质量管理与持续改进 1531 18、麻醉质量管理与持续改进 2032 19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034 21、康复治疗管理与持续改进 10（五）护理质量管理与持续改进 10035 1、护理管理组织 1536 2、护理人力资源管理 18编 自评 第三

部分 评价指标自查内容 分值号 得分37 3、护理质量 1238

4、临床护理管理 2539 5、危重症患者护理管理 2040 6、有护理差错报告和管理制度 10三、教学和科研管理 3541 1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842 2、承担国家级、省级科研工作 17四、医院安全 6543 （一）建筑、设备、设施安全 1044 （二）危险物品及要害部门安全 1045

（三）医疗服务安全与患者安全目标 45五、医院服务 7045

（一）维护患者合法权益 2047 （二）服务行为和医德医风 2048 （三）服务环境和服务流程 2549 （四）医院文化建设 5六、医院绩效 4050 （一）社会效益 2051 （二）工作效率 1052 （三）经济运行状态 10自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）

 

第三篇：医院科室自查自纠报告

XX科自查自纠报告

我科在院内各级领导的支持与关心下，于20xx年x月x日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下：

1、病历书写不够完善

我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。

2、感控不够规范

我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。

3、病区卫生脏乱

科内XX主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。

今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗

卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。

XX医院XX科 二〇〇四年x月x日