XX县人民医院

创建二级甲等综合医院复审整改报告

为进一步提高医院医疗质量、服务能力和管理水平，20xx年初XX县人民医院正式启动了二级甲等医院的创建工作。一年多来，在县委、县政府及上级卫生行政部门的关心支持下，县人民医院始终坚持以科学发展观为统领，全面贯彻落实卫生系统工作方针，不断加大硬件设施投入力度，创新服务管理模式，使医院的综合实力明显增强，医疗技术显水平著提高，服务质量进一步得到优化，社会满意度不断提升，达到了国家二级甲等医院的标准水平。

20xx年x月x日我院正式通过了复审专家的评审，虽然我院在创建二级甲等医院过程中取得了一定成效，但是仍存在部分问题，如：医院信息化建设不足；继续医学教育落实不到位；专科特色不够专业；科研项目和科技成果单薄;内涵建设、便民服务措施不够完善；医疗设备简陋及人员匮乏等方面。现根据专家组提出意见及建议，将整改情况汇报如下：

一、科学管理，规范标准，涵盖全局

1、强化医疗安全管理，确保患者平安就医

医疗安全是医院管理的重中之重，医疗安全的关键与核心是人的问题。我院随着住院、门诊综合楼的竣工投入使用，医院整体规模不断扩大，核定床位数从100张增加到230张，我们按标准配备人力，保证满足医疗工作需要。并重点抓医

疗质量管理，保证医疗安全。

一是严格落实依法执业。对个别由于历史原因不符合执业要求的医务人员实行严格再培训，以获得相应资格。或进行工作岗位合理调换等措施，使全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。二是严把人力资源准入。对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。三是严抓新进人员素质。在引进专业人员时，坚持公平、公正、公开原则，统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素质。四是落实核心制度，提升执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成册，同时把重心放在落实上，使医院医疗、教学、科研、行政、后勤等各项管理工作有章可循。五是强化风险管理，构建安全体系。医院制定全方位的预警方案和安全管理程序，定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段安全隐患管理，增强风险意识，及时通报安全信息，做到防微杜渐、未雨绸缪。

2、严抓医疗质量管理，确保长久持续改进

医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科两级质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，按《黑龙江省二级综合医院评审标准》要求，持续改进，不断提高。

一是完善质量管理控制体系。医院成立了医疗质量管理

委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、应急突发事件领导小组、临床合理用药监督管理委员会、医院感染管理委员会、病历质控管理委员会等管理组织，各科室成立了本科室相应的质控管理小组。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理组织按职责和工作要求，坚持日常定期和不定期检查，相关职能科室不定期对临床、医技科室的工作质量进行抽查。院班子成员每月对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每月一次的中层干部大会上进行公布，奖优罚劣。三是落实责任追究制和目标责任制。我院将《医疗质量考核标准》逐级分解，层层落实到科，科室再落实到相关个人，医务科每月定期全面检查责任目标落实情况。在医疗纠纷投诉和查处工作中，我们坚持以“服务患者”为中心，紧抓“构建和谐医患关系、营造和谐医疗环境”两个着眼点，遵循“合法、公正、及时、便民”四项原则，对待医疗纠纷做到“四不四有”，即不推诿、不拖延、不护短、不激化。患者投诉有记录、有反馈、有处理、有建议。两年来，未发生一起医疗事故和重大医疗过失行为，未发生一起严重影响医疗秩序的纠纷事件，使营造和谐医疗环境，构建和谐医患关系真正落到了实处。

3、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程

病历质量控制是我们长抓不懈的主题，近年来我院狠抓病历环节质量与终末质量。医务科每月定期下科室检查病历书写质量与及时签字情况，对检查中发现的问题逐条登记，

并现场与相关人员沟通反馈，提出处理意见和整改措施。尤其对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行详细检查，确保记录准确、及时、完整、到位。同时，我院重视终末病历质量控制，病案室对归档病历进行逐份把关，极大提高了医院病历整体合格率。

4、实施临床路径管理，降低患者医疗负担

为了规范诊疗行为，我院按照省卫生厅《关于开展临床路径管理的通知》要求，积极推动临床路径管理。医院成立了临床路径管理领导小组，根据我院实际情况，率先选取了自然临产阴道分娩、计划性剖宫产等6个病种作为我院临床路径实施病种，截至目前，我院临床路径管理病种已达到20种，入径病例542人，平均住院天数最高下降了2.5天。

5、强化合理用药管理，严格规范诊疗行为

在抗菌药物临床应用管理方面，我院按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制定了《XX县人民医院抗菌药物临床应用管理办法》，对抗菌药物严格实行分级管理。医务科、药监会、药剂科对全院抗菌药物使用情况进行全面检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。具体措施有：明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；定期对医务人员进行合理用药相关知识培训；严格实行单品种药品用药数量、用药金额每季度监控公示制度；对五大类药物使用情况监测和超常预警，实行动态监控；开展抗菌素分级使用、处方点评工作。从而有效防止了随意使用高档抗菌药物和抗菌

药物滥用的现象，促进了全院抗菌药物的合理使用。

6、高度重视院内感染，全面提高防控水平

我们定期进行预防、控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了《医院感染管理手册》，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施。对手术室、供应室、治疗室、产房、口腔科、腔镜室等重点部位的院内感染加强了检测，对部分重点科室的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。在病历质量检查及科室质量考核内容中增加医院感染控制工作的权重，通过奖惩措施进一步强化员工的感控意识。

（二）内强素质，外塑形象，抓行风促和谐

我院高度重视医德医风建设，把医德医风作为医院重要工作来抓。在便民服务方面，全院职工集思广益，通过不断改进服务流程，增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；通过加强分诊人员的素质培训、建立规范、清楚、醒目的科室标识、指示牌，制作医院布局图、楼层布局图、科室索引、指路牌等措施，最大程度的方便患者就诊；通过电子显示屏公示医疗服务收费价目表，让患者明白就医，放心消费。通过医护人员到社区、乡镇卫生院进行义诊和帮扶，解决农民群众看病难问题；通过开展优质护理服务示范工程，提高患者满意度；通过开

通患者投诉电话，加强患者投诉管理，认真听取患方的合理意见及建议，及时化解矛盾，不断改进医疗工作。同时，为保证就医安全，我院住院大楼内设置安防监控室，安防监控室工作人员实行24小时值班制度。在社会监督方面，我院每年定期召开监督员座谈会，通过“第三只眼睛”来监督医疗服务；发放患者满意度调查表，及时倾听患者意见及建议，提倡人性化服务理念，将“以病人为中心”的服务理念贯穿其中。

（三）注重基建，加大投入，改善就医环境

一是为了从根本上改善患者的就医环境，我院新建住院、门诊综合大楼，面积16162.96平主米，总投资5000多万元，现己投入使用。二是积极与县委、县政府沟通协调，解决CT、磁共振等大型设备的更换换代问题。三是加大专业人员培训力度，抽调科室业务骨干，赴上级医院进修学习。 以上是我院创建二级甲等综合医院整改工作汇报，敬请各位领导、各位评审专家批评指正。我们将以此次医院等级评审中各位专家们的认真指导，努力整改，不断持续改进，完善自我，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务。

XX县人民医院

20xx年x月x日

 

第二篇：县中医医院创建二级甲等医院实施方案

泸西县中医医院创建二级甲等医院实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。20xx年初，云南省卫生厅重新启动了医院分级管理评审；20xx年底，云南省中医药管理局将重新启动中医医院分级管理评审。经医院办公会研究决定，从即日起正式启动医院创建二甲工作，并向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医结合，精中医，强西医，突出专科特色，增强综合实力”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务 1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争20xx年下半年通过省中医药管理局对我院二级甲等中医医院的评审。

三、组织保证 1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创建领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作。 3、创建办公室（达标办）在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。4、创建领导小组下设宣传发动督查组、行政管理组、医疗护理院感质量组、药剂制剂质量组、科技信息组、基础设施组、医疗服务组等八个专业组，每组由一名院领导牵头负责，按照《云南省二级中医医院评审标准（20xx年版）》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。 8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。 9、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。 10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求 （一）学习动员阶段（20xx年x月至20xx年x月） 1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。 2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。同时再次组织

对《云南省精品中医医院建设标准》进行深入学习。 3、各职能科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，以及精品中医医院创建中期评估及医院管理年活动管理评价时省、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。 4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。 5、组织部分管理干部到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。 6、各职能部门、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性，增强信心。 （二）组织实施阶段（20xx年x月至20xx年x月）1、职能部门要加强检查考核职能部门要加强检查考核职能部门要加强检查考核职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《评审标准》及云南省精品中医医院建设的要求，结合医院的具体情况，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。 （1）全面建设医院文化，构建和谐医院。把“以人为本”、“仁心仁术”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。 （2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《医院各级各类人员岗位职责及工作制度汇编》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。 （3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，

按照“质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。 （6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。 2、各科室要加强工作落实各科室要加强工作落实各科室要加强工作落实各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完

成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，职能部门报达标办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。 3、各部门、各科室应按各科室应按各科室应按各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为20xx——20xx年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。 4、医院再按照《评审标准》，定期组织全面检查。 （三）自查自纠阶段（20xx年x月-20xx年x月） 1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。 2、医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。 3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。4、达标办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于20xx年x月x日前完成。 （四）冲刺迎检阶段（20xx年x月） 1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报云南省医院分级管理评审委员会。 2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。 3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。 4、安排好联络人员和接待人员。 五、重点注意的问题及重点要求 1、云南省医院评审新标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照新标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。 2、根据新标准，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。 3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院目标考核办公室和医院达标办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院《职工奖惩条例》，严格进行考核。全院中层干部在创建工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。 4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职

责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。 5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。