20xx年第四季度医疗质量检查情况通报
四季度,有院长原天平、业务副院长郜春龙先后六次带队深入各科室进行医疗质量检查,发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正,现将检查结果通报如下:
一.医疗质量中存在的共性问题:
(一)病历中的问题:
1、电子病历打印存在个别病历不能实时打印。
2、病历及病程书写不及时,病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。
3、科主任查房记录太简单,科主任查房所讲内容没有进行认真记录(主要指疑难、危重病人),没有反映出科主任查房的意义和价值,有的病历中没有科主任查房记录。
4、医患沟通不到位,医患沟通书填写不全。
5、个别科室化验单异常未用红笔进行标记。
6、用药、检查仍存在不合理现象。
(二)三级医师查房制度执行差
个别病历未体现出三级医师查房,从而影响了整体医疗水平的提高。三级查房质量不高、无实质内容。
(三) 危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥
很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式,最后讨论结果总
结性不强,有的内容和病历中记录不符合,还有部分未讨论。
(四) 质控活动及记录情况
全院大多数科室质控小组活动没有实质内容。有的科室虽有质控记录,但内容虚假,不是实际操作以后的记录,所以质量控制了,而医疗质量却没有提高,仍在原地踏步。
二 各科医疗质量中的个性问题
(一)内科:1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺;2、个别病历中有不规范术语如“讲话欠利”等;3、有的病历住院9天仍无主任查房;4、有的危重病人无讨论记录。
(二)外科、骨科:1、住院期间异常辅助检查,不复查;2、手术记录简单,术中情况记录不细致;3、在病程中换药记录缺如;4、病历中辅助检查报告单排列顺序零乱;5、手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字;6、住院时间长的病人无阶段小结。
(三)妇产科:1、首次病程中病史不详细,体格检查不细致;2、医嘱中下病危,但无病危病例讨论记载;3、医嘱中药品使用商品名。
(四)辅助科室:普遍存在问题是就诊病人登记项目不全,报告单双签名执行的不好,个别报告单书写不规范。
三、整改措施
各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实,并迅速纠正。加强科室质控小组活动,把医疗质量放在工作首位。
20xx年第一季度医疗质量检查情况通报
通过第一季度医疗质量检查,发现日常医疗活动中存在不少
问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正,现将检查结果
通报如下:
一.医疗质量中存在的共性问题:
(一)病历中的问题:
1、主管医师对见习写的大病历把关不严,不认真修改,故大病历的质量比较差。
2、病历及病程书写不及时,病程记录中病情及辅助检查结
果不进行分析。
3、科主任查房记录太简单,科主任查房所讲内容没有进行
认真记录(主要指疑难、危重病人),没有反映出科主任查房的意义和价值,有的病历中没有科主任查房记录。
4、医患沟通不到位,医患沟通书填写不全。
5、绝大多数科室化验单异常未用红笔进行标记。
(二)三级医师查房制度执行差
大多数病历未体现出三级医师查房,从而影响了整体医疗水
平的提高。
(三) 危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥
很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式,最后讨论结果总
结性不强,有的内容和病历中记录不符合,还有部分未讨论。
(四) 质控活动及记录情况
全院大多数科室质控小组名存实亡,没有活动。有的科室虽有质控记录,但内容虚假,不是实际操作以后的记录,所以质量控制了,而医疗质量却没有提高,仍在原地踏步。
二 各科医疗质量中的个性问题
(一)内科:1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺;2、个别病历中有不规范术语如“讲话欠利”等;3、有的病历住院9天仍无主任查房;4、有的危重病人无讨论记录。
(二)外科、骨科:1、住院期间异常辅助检查,不复查;2、手术记录简单,术中情况记录不细致;3、在病程中换药记录缺如;4、病历中辅助检查报告单排列顺序零乱;5、手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字;6、住院时间长的病人无阶段小结。
(三)儿科:1、必要的化验、拍片等检查无;2、最后诊断签字不及时;3、疑难病例无讨论;4、主诉中使用不规范述语。
(四)妇产科:1、首次病程中病史不详细,体格检查不细致;2、医嘱中下病危,但无病危病例讨论记载;3、医嘱中药品使用商品名。
(五)急诊科:1、留观病历书写较简单,特别是体格检查;
2、抢救记录不完善;3、急诊就诊病人登记项目不全;4、检验单不全。
(六)辅助科室:普遍存在问题是就诊病人登记项目不全,
报告单双签名执行的不好,报告单留存不全。
三、整改措施
各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实,并迅速进行纠正,以后检查中再不能出现。尽快恢复质控小组活动,把医疗质量放在工作首位。
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