医院自评报告

卫生局医政科：

自收到市卫生局转发卫生部关于印发《人工髋关节置换技术管理规范（20xx版）》的通知后，我院领导高度重视，责令骨科严格按照文件有关要求，认真开展自评工作，现将有关情况汇报如下：

一、 基本情况：

1、骨科情况

我院骨科，成立10余年，现开放床位40余张，医生5名，护士10名，均经过外出进修培训，分别进修于河北医科大学第三医院、中国人民解放军三○四医院、中国人民解放军海军总医院、北京大学第三医院、天津骨科医院。几年来，我院独立开展了四肢复杂骨折、关节骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的传统内固定、外固定架固定、特型钢板固定等手术治疗。脊柱外科，开展了颈椎前路间盘摘除减压植骨，后路单开门、双开门减压等手术；腰椎骨折椎弓根系统内固定，腰椎间盘突出症开窗减压，腰椎管狭窄症椎板全切减压，腰椎滑脱复位椎弓根系统内固定，腰椎骨折前路钉板系统内固定等手术治疗。手外科能开展血管、神经吻合修复、手功能重建、大面积复杂皮肤缺损等多项手术治疗。20xx年即可独立完成人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术等手术，每年各类髋关节手术量达100余例以上。目前我院骨科拥有CPM机以利髋关节术后病人早期活动, 拥有四肢气压治疗机预防下肢静脉血栓形成，拥有多台进口心电监测仪、电除颤仪等观察、急救仪器，保障病人术后平稳及及时抢救。

2、手术室情况：

我院手术室使用面积300平方米，布局合理，配有符合放射防护条件的C臂X线机、多功能麻醉机、进口多功能呼吸机、监护仪、多功能手术床等设备。能够满足人工髋关节置换手术需要。

3、其他相关科室和设备：

（1）我院设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室和专业医师团队，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。

（2）影像科具备CT、床边X线摄影机、骨密度扫描仪、CR、数字胃肠遥控、

惠普1000型彩超；检验科具备日本产全自动生化分析仪、血细胞分析仪、血气分析仪、尿沉渣工作站、全自动四通道血凝分析仪、全自动微生物鉴定系统；康复科具备微波治疗仪、下肢多功能康复治疗仪等有利于术后功能康复设备。

二、 人员基本要求

（一）开展人工髋关节置换技术的医师。

1.骨科医师均取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。

2.骨科主任、副主任均有xx年骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师专业技术职务任职资格，人员梯队结构合理，具有良好的职业道德素质。

3.近3年作为术者的主任每年完成髋关节相关手术不少于30例。

4.骨科医师均经过卫生行政部门认定的人工髋关节置换技术培训基地系统培训并考核合格。

（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。

三、 技术管理基本要求

1、为确保医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，我院制定医疗技术临床应用管理办法、医疗技术准入制度、医疗技术损害处置预案、重大医疗技术准入管理制度等一系列制度，对我院首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术严格按规定审批，降低了医疗风险，确保了 医疗安全。

2、严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。

3、人工髋关节置换手术由2名以上具有人工髋关节置换技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工髋关节置换技术临床应用能力的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。

4、我院在实施人工髋关节置换手术前，均能向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，随病历入档。

5、我院要求骨科对每一位术后病人在出院一周内做好随访工作，尤其人工髋关节置换手术后的患者，并能够按规定做好跟踪随访记录。

6、建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病

历的手术记录背面留存人工髋关节假体条形码。多年来没有违规重复使用一次性人工髋关节植入材料现象。

7、髋关节置换技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生与开展人工髋关节手术直接相关的医疗事故。

四、 下一步计划

目前医院正在改扩建，计划在短期内增加骨科床位、改善就医环境，继续选派骨科优秀的医护人员到省级以上三级甲等专科医院进修培训，使骨科技术力量保持稳步提升。

综上所述，我院无论从科室、人员、设备、设施还是技术管理等条件均符合《人工髋关节置换技术管理规范（20xx版）》的要求，可以开展此项技术。

二〇20xx年x月x日

 

第二篇：医院自评工作报告

xx县人民医院语言文字工作自评报告

为认真贯彻落实《中华人民共和国通用语言文字法》，按照《xx县语言文字工作委员会关于做好国家三类城市语言文字工作预评估工作的通知》（县语委办发〔20xx〕1号）的要求和统一部署，结合医院工作实际，我院扎实有效的开展了语言文字规范化工作，现按照县语委办下发的通知要求，将自评情况汇报如下：

一、建立机构，制定措施，明确目标，落实责任

为积极响应上级有关部门和主管部门的号召，加强语言文字工作的管理，保证语言文字工作扎实有效的开展，促进本单位用语用字规范化，我院于20xx年x月成立了以院长为组长、各科室主任为成员的语言文字工作领导小组，并在院办设立办公室，具体负责语言文字的日常评估及迎检工作，形成了上下联动、层层抓落实、各部门协调配合的工作格局，切实加强了对全院语言文字规范化应用的监督管理。

为推动和保证语言文字工作有序开展，做好迎接州语委办对我院语言文字工作评估的各项准备工作，结合医院实际，制定了语言文字工作制度，于20xx年x月x日下发了《xx县人民医院关于加强语言文字规范化工作的实施意见》，对普及普通话、用字规范化提出了具体要求，明确了要在全院实施初步普及普通

话和用字基本规范化的目标，使普通话成为我们的工作用语和服务用语，用字规范化水平得到提高。

二、广泛宣传，形成氛围，全员参与，逐步推进

按照上级部门的有关要求和统一部署，我院利用周会时间组织全院科主任及护士长学习了《xx县语言文字工作委员会关于做好国家三类城市语言文字工作预评估工作的通知》，并要求将会议精神传达到每个职工，提高全体员工对语言文字工作重要性的认识，使“讲普通话，用规范字”成为大家的自觉行动，确保顺利达标。

在县语委办的统一部署下，我院利用“推普周”积极开展推广普通话、写规范字的宣传活动，并张贴、悬挂宣传标语，在院内醒目处设立了永久性宣传标牌。以前，我院有少数医护人员的医疗文书字迹潦草，存在写错别字、二简字、中外文混用等不规范用字行为。近两年，通过加大语言文字工作督查力度，并结合《xx县人民医院关于加强语言文字规范化工作的实施意见》，对书写不规范的病历进行处罚，医护人员普遍提高了规范化用字水平。通过一系列工作的开展，逐步推进了我院的语言文字工作，浓厚了我院语言文字工作氛围，使全体员工深刻地认识到在日常工作中说普通话、写规范字是提升医务人员自我综合素养的需要，是加强医院文化建设的需要，是“庆医人”不断向前发展的需要。

三、大力提倡“说普通话，写规范字”

为进一步提升医院品牌形象，提高服务水平，我院在20xx年x月印制下发了《xx县人民医院文明用语和医疗服务忌语的规定》，严格执行窗口服务规范文明用语，大力提倡使用普通话，要求医护人员相互交往时自觉使用普通话，与患者沟通时说普通话以消除方言隔阂，重点强调窗口部门必须说好普通话。另外，为庆祝国际护士节，在20xx年由我县卫生系统举办的以“病人在我心中”为主题的演讲比赛中，我院参赛选手李莉和杨宝分别获得了一等奖和二等奖的优异成绩。今年在全县举办的以“党旗在我心中，廉政从我做起”为主题的演讲赛中，我院获得优异成绩。这些成绩的取得，极大的调动了全院职工说普通话的积极性，目前，我院重点窗口的工作人员均能够以普通话作为日常工作用语。全院的推普工作达到了预期的效果。

在规范用字方面，医院结合自身实际，将重点放在医疗文书的书写和院内宣传标语的规范化上。质控科定期检查医疗文书，对病历、处方书写合格情况采取随机抽查，对不合格者进行处罚；开展“病历书写展评”，对书写规范、字迹清晰的优胜者予以表彰和奖励。于此同时，对公文、标识牌、公示栏、印刷体标语等方面的规范用字进行检查和督导，具体责任落实到人。

四、严格自查，落实整改，不断提高

在语言文字工作领导小组的组织下，我院近期进行了自查工作，督促用语用字不断得到规范。在用字方面，对医院公共场所及医疗文书用字进行了重点检查，其中标识牌、院务公开栏、宣

传栏、网站等方面用字均比较规范；在医疗文书方面，个别医务人员有写二简字、字迹潦草或有错别字等不规范行为。对检查中存在的问题，对责任人提出批评并责令立即整改。通过严格自查，提高了我院语言文字规范化应用水平，使语言文字工作成为我院的常态工作机制，使讲普通话、写规范字成为广大医务人员展现文明新风尚的自觉行动。