20xx年质控科工作计划

一、 质控科工作目标及对象

（一）管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.

（二）管理对象：

1、临床科室：

（1）外科系统：普外科、神经外科、泌尿外科、烧伤整形外科、心胸外科、肿瘤外科、骨科、妇科（1、2）、产科（1、2）、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、康复科。

（2）内科系统：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、神经内科、内分泌科、肾内科（含血透室)、中医科、ICU、儿内科（1、2）、新生儿科。

（3）门诊系统：急诊科、念恩门诊、新城门急诊、口腔科、皮肤科。

2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。

二、 医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会；2、病案管理委员会；3、药事管理委员会；4、设备管理委员会；5、医疗安全管理委员会；6、输血管理委员会；7、医院感染管理委员会；8、护理质量管理委员会；9、科室质控小组。

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度、诊疗规范的要求进行自我管理。

2、科室质量管理：由科室主任、护士长和科质控人员等组成质控小组组，负责本科的质量管理。

3、医疗质量管理委员会质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理；其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊办公室负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理。

三、 监测指标及主要措施:

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科质控骨干等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在50%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。

3、住院病历质量由个人、科室、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院质控科、病案管理委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）200元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的科室管理分值。

4、门诊处方由药剂科及门诊办公室进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊办公室每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布。问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

5、门诊病历由门诊办公室进行管理，每周由门诊办公室对门诊病历进行监督、检查，门诊办公室每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科进行奖惩。

6、鼓励各科开展新技术，新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。

1、检验科：

（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控

图。

（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（4）免疫室间质评全年平均及格。

（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。

2、功能科：

（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。

（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）全面开展三甲医院必备项目。

3、放射科：

（1）大型X光机检查阳性率≥70%。

（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）放射科技术必备项目计划达标。

4、病理科：

（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。

（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（4）全面开展三甲医院必备项目。

5、药剂科：

（1）有质量管理小组和工作记录。

（2）开展临床药学定期分析处方和用药情况对合理用药进行监督指导。

（3）门诊处方合格率>95％。

（4）调配处方出门差错率<1%。

（5）精神毒麻剧药品的管理做到合理使用专人专柜专帐保管。

（三）护理部工作：

护理部根据医院的功能任务，建立完善的护理质量管理组织体系，实行目标管理责任制，制定护理工作制度、计划、指标，并进行经常性的监督、检查、评分，具体质控管理由护理部组织实施。

四、 综合考评及奖惩

根据每季度的综合质量考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

20xx年x月x日

 

第二篇：20xx年质控科工作总结

20xx年工作总结

20xx年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。

一、 工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，

定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择

（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

（5）抗菌药物分级管理情况

（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

（7）联合用药合理性

同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

三、 奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

质控科 20xx-12-17