皮层下动脉硬化性脑病。
两侧侧脑室周围可见对称性小片状低密度影，以侧脑室周围明显。脑室系统扩大，脑沟、脑池增宽。颅中线结构未见移位。
右侧基底节区腔隙性梗塞灶。
右侧基底节区见—结节状低密度影，边缘欠清，余脑实质未见异常密度灶，脑沟脑池大小正常，中线结构居中。
左额叶脑挫裂伤
左侧额叶内见不规则点、片状密度增高影，CT值约60HU，边缘欠清，周围见低密度水肿带。脑室系统未见明显异常。中线结构稍右偏。
颅底未见明显透亮骨折线，生理窦道存在。
左额叶脑挫裂伤，伴蛛网膜下腔出血。
左侧额叶内见不规则点、片状密度增高影，CT值约60HU，边缘欠清，周围见低密度水肿带。各脑室未见扩大；第三、四脑室、环池、鞍上池、纵裂池、两侧侧裂池内可见条、片状密度增高影。中线结构稍右偏。
颅底未见明显透亮骨折线，生理窦道存在。
右侧颞部颅骨内板下见梭形高密度影，CT值为60HU左右，局部有颅骨骨折，右侧侧脑室明显受压移位，中线结构左移。
右侧颞部颅骨内板下见梭形高密度影，CT值为60HU左右，局部有颅骨骨折，右侧侧脑室明显受压移位，中线结构左移。
两侧额颞部硬膜下积液。
两侧额颞部颅骨内板下可见新月状低密度灶，CT值与脑脊液接近，境界清晰。颅内脑实质密度未见明显异常改变。各脑室、脑池未见扩大，脑沟无加深。中线结构居中。 颅脑CT未见明显异常。
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胸部
1、胸廓对称，气管居中；两肺纹理增粗，肺野未见实质性病变，肺门形态如常；心影、纵隔无殊，两膈面光整，肋膈角锐利。 两肺纹理增粗。
1、 两侧胸廓对称，气管居中；双肺未见实质性病变。纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小形态位臵未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 心肺膈未见明显X线异常。
2、 右上肺野见大片状阴影，其内密度不均，边界模糊，局部肺纹理模糊不清；肺门未见
增浓、增大，心影未见增大；余肺清晰；两膈面光滑，肋膈角锐利；胸廓对称，气管居中。 右上肺大叶性肺炎。
3、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两肺纹理增多增粗模糊。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。纵隔及气管居中，未见移位。纵隔未见增宽。两膈光整，两肋膈角锐利。 支气管炎。
4、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两下肺纹理增多模糊，沿肺纹理可见小斑片状渗出影。纵隔及气管居中，未见移位。纵隔未见增宽。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。两膈光整，两肋膈角锐利。 支气管肺炎。
5、 胸廓对称，气管居中；双肺纹理清晰，未见明显实质性病变；肺门形态正常；心影、纵隔无特殊，膈面光整，两肋膈角锐利。左右侧第 肋骨骨皮质连续性中断。 左右侧第肋骨骨折
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颖东京九医院
CT影像报告单
CT片号： 住院号：
姓名： 性别：男 年龄： 岁 科别：内科 病区号：四 床位号 ： 报告日期：2013-08-31
临床诊断：
检查部位：头颅
检查所见：
两侧大脑半球对称，脑实质内未见明确异常密度影。两侧脑室脑池对称性增宽扩大。脑沟增宽，中线结构居中。颅骨完整。
诊断意见：
老年性脑改变
请结合临床
只作两侧参考，不作证明材料
2325842 诊断医师：周培璞
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XXX医院
CT影像报告单
CT片号： 住院号：
姓名： 性别：男 年龄： 岁 科别：内科 病区号：四 床位号 ： 报告日期：2013-08-31
临床诊断：
检查部位：头颅
检查所见：
两侧大脑半球对称，脑实质内未见明确异常密度影。两侧脑室脑池对称性增宽扩大。脑沟增宽，中线结构居中。颅骨完整。
诊断意见：
老年性脑改变
请结合临床
只作两侧参考，不作证明材料
2325842 诊断医师：周培璞
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Xxxxxx医院
C T 影 像 检 查 报 告 单
姓名： 性别： 年龄： CT号： 科室： 病区： 床号： 住院号：
检查部位：
检查技术：
影像表现：
诊断：
报告医生： 审核医生： 此报告仅供临床医生参考，不作任何法律依据。 打印日期：2015-7-22
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医学影像学诊断报告书写规范
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法， 并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：
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无锡市人民医院临床药师培训基地
**报告阅读分析
姓 名：*** 性 别：* 年 龄：**岁 住院号：****** 临床诊断：******
检查部位：*****
影像学所见：****
分析：****
****年**月**日
**
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《CT诊断报告模板》--头 颅
正常头颅CT平扫未见异常
脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。
脑外伤（颅脑损伤）：
1.左/右侧额/颞/顶部硬膜外血肿
双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一双凸状/梭形高密度区，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见双侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余脑内未见异常。
2硬膜下血肿（分急性和慢性，急性为高密度，亚急性为等密度，慢性为低密度。）
双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一新月状高、低或等密度，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见/未见骨折线，余脑内未见异常。
3脑挫伤
脑实质内见不规则低密度区，脑室可受压变形或移位，但中线结构多无移位。余脑室脑池系统显示形态正常。颅骨无明确骨折。
4脑挫裂伤
脑实质内见不规则低密度区，中间伴有不规则高密度，脑室受压变形移位，脑室脑池系统显示正常或变小。颅骨无明确骨折或伴有骨折。
颅内占位性病变
1单发和多发占位
（1）单发占位
脑实质区可见类圆形或不规则形混合密度，中间可见囊状低密度或不规则钙化周边伴有低密度，脑室受压变形移位，中线向对侧移位，增强后病变呈不规则强化或明显增化，颅骨骨质无变化。多见于胶质瘤。水肿范围大病变小多见于转移瘤或3-4级胶质瘤，转移瘤多见于脑皮层（质）区。
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