第1章 传统X线诊断报告书写技巧
第1节 头颅
1、 鼻窦
（1） 鼻窦炎
右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异 常。余未见异常发现。
（2） 鼻窦囊肿
右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下 皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤
右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。 余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤
左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧 上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
2、眼眶
（1）肿瘤
右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧 壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物
右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距 角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。
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影像科诊断报告在PACS系统的书写流程
1 在PACS系统上通过“导航台”使用自己的用户名和密码登录系统。
2 在“影像管理系统”的“影像医技工作站”上选择具体的专业界面。
3 在“检查号”栏内按编号顺序从小到大或时间先后顺序点中带有图像标识的病例，点击上方的“观片”打开图像，全面仔细审阅图像，认真核对电子申请单的信息。
4 点开“影像报告”编辑窗口，按照规范对图片进行准确的描述。
5 根据图像表现，在诊断意见栏做出客观诊断，疑难病例会诊后再做诊断，不能明确诊断的可提出进一步检查的方法或建议。
6 把诊断意见复制到“随访栏”内。
7 点击“签名”，执行“诊断签名”和“审核签名”。如是初级医师，只能在“诊断签名”确认，还须有上级医师在“审核签名”上确认。中级医师可以直接在“审核签名”上确认。
8 打印诊断报告。
9 在“报告医师”后面手工签名，如是初级职称编写报告，还须有一名中级或以上的医师审核后在“审核医师”后面签名。
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胸部
1、胸廓对称，气管居中；两肺纹理增粗，肺野未见实质性病变，肺门形态如常；心影、纵隔无殊，两膈面光整，肋膈角锐利。 两肺纹理增粗。
1、 两侧胸廓对称，气管居中；双肺未见实质性病变。纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小形态位臵未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 心肺膈未见明显X线异常。
2、 右上肺野见大片状阴影，其内密度不均，边界模糊，局部肺纹理模糊不清；肺门未见
增浓、增大，心影未见增大；余肺清晰；两膈面光滑，肋膈角锐利；胸廓对称，气管居中。 右上肺大叶性肺炎。
3、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两肺纹理增多增粗模糊。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。纵隔及气管居中，未见移位。纵隔未见增宽。两膈光整，两肋膈角锐利。 支气管炎。
4、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两下肺纹理增多模糊，沿肺纹理可见小斑片状渗出影。纵隔及气管居中，未见移位。纵隔未见增宽。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。两膈光整，两肋膈角锐利。 支气管肺炎。
5、 胸廓对称，气管居中；双肺纹理清晰，未见明显实质性病变；肺门形态正常；心影、纵隔无特殊，膈面光整，两肋膈角锐利。左右侧第 肋骨骨皮质连续性中断。 左右侧第肋骨骨折
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医学影像诊断报告书写规范
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内 1
容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：
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安徽省立医院影像科诊断报告书写规范
一、诊断报告书写常规
（一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
（二）规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：
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济南中德骨科医院
DR影像诊断报告 姓 名：张桂香 性 别：女 年 龄：58Y
检 查 号：1630 送检科室：创伤 检查日期：2014.03.03 门 诊 号： 住 院 号：1400550 床 号：2床
检查项目：右手正斜位
检查所见：右手拇指、中指骨折术后：右手拇指、中指远端可见内固定物，中指末节指骨缺
如，骨折线对位对线可，余未见明显异常。
印 象：右拇指、中指粉碎性骨折术后所见
报告医师： 报告日期：2014.03.03
*本报告谨供临床医师参考，不作为法律依据。
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影像诊断报告书写规范
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：
（一）一般项目：
1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
（二）叙述部分：
1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
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影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）
第1章 传统X线诊断报告书写技巧
第1节 头颅
1、 鼻窦
（1） 鼻窦炎
右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。
（2） 鼻窦囊肿
右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤
右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤
左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
2、眼眶
（1）肿瘤
右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物
右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。
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