主诉:左侧腰腿疼痛半年,加剧1天
现病史:患者缘于入院前半年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛,并向左臀部,左大腿后方、小腿外侧及足部放射,咳嗽及喷嚏时疼痛加剧,曾求诊于县医院拍腰椎CT提示“L5-S1椎间盘突出(中央偏左)”,予推拿,口服西药等综合治疗,疼痛可缓解,但患者不注意卧床休息,且继续弯腰工作,导致病情反复发生。入院前1天,因弯腰搬东西,上述症状再发加剧,行走不利,无低热、盗汗、消瘦、乏力、大小便失禁等,于院外私人门诊治疗(具体诊疗不详),腰腿痛无明显缓解,遂于今日求诊于本院脊柱专科门诊,门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。辰下:左腰部延及左下肢刺痛,其痛固定不移,转侧俯仰不利,痛处拒按,昼轻夜重,夜寐欠安,二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
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[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历,请大家修改补充,讨论完善
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入 院 记 录
姓 名:马志英 出 生 地:山西省大同南郊赵家小村
性 别:女 职 业: 无
年 龄:48岁 入院日期:20##-1-9
民 族:汉族 记录日期:20##-1-9
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Xx 医 院 病 历
姓名: 病区:
床号: ID号: 第 * 次 入 院 记 录
姓 名: ***
性 别: 男/女性
年 龄: *岁
婚 否: 已/未婚
籍 贯: ***省**市
民 族: *族 部 职 别: 住院日期: ***省**市****** 200*-*-* 病史采取日期: 200*-*-* 病史记录日期: 200*-*-* 病史陈述者: 可靠程度: 患者本人 可靠/不可靠
主 诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。
现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
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入 院 记 录
姓 名:
性 别:
年 龄:
婚 否:
籍 贯:
民 族: *** 男/女性 *岁 已/未婚 ***省**市 *族 部 职 别: 住院日期: 病史采取日期: 病史记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: ***省**市****** 200*-*-* 200*-*-* 200*-*-* 患者本人 可靠/不可靠
主 诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。
现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。
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