换发药品经营许可证的申请材料

阜新市XXX大药房

年 月 日

关于换发药品经营许可证的申请

阜新市食品药品监督管理局：

              药房《药品经营许可证》有效期于　年　月　日届满，第一次GSP认证时间　年　月　日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。

            药房（公章）

      年   月   日

        药房

换发《药品经营许可证》材料目录

附件1：

受理编号：

药品经营许可证换证申请审批表

申请企业（盖章）：                  

…… …… 余下全文

关于XX店申请换发《药品经营许可证》的申请报告

市食品药品监督管理局：

我店为一家药品零售企业，经营地址： ；经营范围：XXX、XXX、XXX，经营方式：零售。

我店经营面积 ㎡,有药品陈列柜 组，陈列货架 组，空调 台，阴凉柜 台，电脑 台，其他验收养护，防鼠防尘等设备均齐全。我店现在员工 人，其中 文化 人， 文化 人，企业负责人 ，质量负责人 为中药师，均在职在岗。

自通过GSP认证以来，我店严格遵守《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》等各项法律法规，诚信守法经营，从未出现经营假劣药品行为。同时，严格执行《药品经营质量管理规范》，从购进、验收、存列、养护、销售、售后服务等各环节严把质量关，各项程序基本符合GSP要求。

现我店原《药品经营许可证》于××××年××月×× 日到有效期，根据国家药品监督管理局《药店零售企业有关规定》和《药品经营质量管理规范》中相关规定，特申请换发《药品经营许可证》。

特此报告。

××店（盖章）

××年××月××日

…… …… 余下全文

附件1：

受理编号：

药品经营许可证换发申请表

企业名称 ： （盖章） 填报日期： 年 月 日

联系人：

联系电话：

山东省食品药品监督管理局 制

填 报 说 明

一、本表由持证企业填报，非法人分支机构由其上级法人企业申请填报并盖章。

二、申请单位填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

三、填写内容应准确、完整，不得涂改。

四、人员明细填写不下可另加附页。

五、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1：

表2：

转报与现场检查情况

表3：

审 批 意 见

附件2：

企业负责人员和质量管理人员情况表

附件3：

企业验收养护人员情况表

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《药品经营许可证》（零售）换证申请表

填报须知：

1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。

2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。

3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。

4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。

5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。

6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。

7.企业换证时有许可、登记信息变更的，只需填写此表。所有材料均应该企业印章。

保证申明

本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。

企业负责人签名：

单位盖章

     年   月   日

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换发药品经营许可证的申请材料

彰武县百草堂药房

20xx年7月3日

关于换发药品经营许可证的申请

阜新市食品药品监督管理局： 彰武县百草堂药房《药品经营许可证》有效期于20xx年 11月2日届满，第一次GSP认证时间20xx年11月3日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。

彰武县百草堂 药房（公章）

20xx年7月3日

彰武县百草堂药房

换发《药品经营许可证》材料目录

注：以实际的页数为准。

受理编号：

药品经营许可证换证申请审批表

申请企业（盖章）： 彰武县百草堂药房

办公电话： 0418-7725925

传真电话：

邮政编码： 123200

联系人： 张凤飞

填 表 说 明

1、受理编号由市局填写；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸 打印或复印，标明目录、页码并装订成册.

注：许可证编号、许可证有效期不必填写。

GSP认证证书复印件

`

《营业执照》副本复印件

企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书、个人简历复印件

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受理编号：

《药品经营许可证》换证申请表

企业名称：                                                  

注册地址：                                                  

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附件1

换发《药品经营许可证》申请表

          申请企业（盖章）：               

           办公电话：                    

           传真电话：                    

…… …… 余下全文

范本

药品经营许可证换证申请表

申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店

办公电话：　　手机号码+0754（8xxxxxxxx ）  

传真电话：    0754（8xxxxxxxx ）     

邮政编码：         515041         

联系人：          张三             

填 报 说 明

1、 申报材料应真实，完整。

2、 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。

3、 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。

企 业 基 本 情 况

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