20##年度护理不良事件成因分析报告

20##年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、20##年度护理不良事件分类汇总情况

图表1 20##年度护理不良事件分类情况

图表2 20##年度护理不良事件分类占比情况

从图表1-2可以看出：20##年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（20##年度共上报不良事件83起，20##年度为39起）

图表3 20##年度护理不良事件环比情况

从图表3可以看出：20##年度护理不良事件与20##年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、20##年度护理不良事件发生时间特点

图表4 20##年度护理不良事件发生日期特点

图表5 20##年度24小时内护理不良事件发生例数情况

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

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20##年护理不良事件案例成因分析年度报告

     造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

     一、护理不良事件来源及后果

     20##年全年共发生护理不良事件  例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

     二、发生不良事件的原因

      1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。

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Xxx人民医院

20XX年护理不良事件案例成因分析年度报告

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院20XX年不良事件报告统计分析如下：20XX年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.

一、20XX年护理不良事件汇总

二、主要不良事件分析：

（一）跌倒/坠床8例：

护 士 患 者

对患者评 入院宣教告 身体不适

估不到位 知不到位 陪护不到位

对跌倒重视 床无护栏

原因不够 对跌倒防范 地面滑

措施不到位

科 室 环 境

（二）给药错误5例：

三、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。

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      20##年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

  造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

  一、护理不良事件来源及后果

  20##年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

  二、发生不良事件的原因

  1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

  2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。

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20##年一季度护理不良事件分析报告

 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

一、护理不良事件来源及后果

一季度共发生护理不良事件10起，来源于全院各个临床科室。其中一般差错7起，安全隐患2起，严重差错1起。

二、发生差错人员结构

导致护理不良事件发生的护师：2人,护士：8人、助理护士：1人。

三、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药）

2.不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程。如：由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。（导尿致尿道损伤）

3.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，向病人反复强调潜在的安全隐患。（跌倒、坠床、死亡）

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护理不良事件报告与处理流程

 

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20##年护理不良事件案例成因分析年度报告

一、20##年护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析：

20##年全院共上报护理不良事件90例，来源于全院各个临床科室。从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。

三、发生护理不良事件主要原因：

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费

2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。

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护理不良事件报告制度

护理不良事件：是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件。

（指医院对住院病人、抢救病人等由于护理不周，造成或可能造成直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。）

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

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