20##年护理不良事件案例成因分析年度报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果
20##年全年共发生护理不良事件 例,均来源于临床科室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主观判断。在发放口服药时,未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对,造成输错液体或发错口服药。
2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班时睡觉,甚至夜班如无新入院病人,很少进病房。同时责任护士在进行宣教时,对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属,导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管,造成尿管断裂。
3、违反操作规程,个别护士简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全,造成患者被氧气湿化瓶砸伤。
4、个人防护不到位,特别是在为传染患者进行操作治疗时,违反操作规程,个人防护意识不强,导致被针刺伤。
5、安全防护措施不到位,未认真向患者及家属告知,对于一些病情不平稳的患者,特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估,工作疏忽大意,未拉起床栏,造成患者夜间发生坠床。
6、沟通不良,由于工作忙未能及时与患者进行沟通,导致因未及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度,在人员充足的情况下,尽量施行夜班双岗制,这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件,同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发生率降到最低。
20##年12月
护理部
20xx年骨一科护理不良事件年度总结
20xx年我科共发生护理不良事件10例,发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主观判断。
2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在
值班时睡觉,甚至夜班如无新入院病人,很少进病房。同时责任护士在进行宣教时,对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属,导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。
3、违反操作规程,个别护士简化流程,存在懒惰心理,工作随意
性太强,导致抽取血标本量不足,造成病人二次痛苦。
4、未严格执行“三查、七对”制度,在进行配药前未仔细核对液体
质量、有效期,工作粗心大意,导致病人已配液体过期未及时发现。
5、沟通不良,由于工作忙未能及时与患者沟通,导致因未及时治疗
而造成患者的不满。
6、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。
二、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人
熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理
巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带
等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间
简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件
的发生。
4、护士长加强监管力度,在人员充足的情况下,尽量施行夜班双岗
制,这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件,同时
也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教
育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除
在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走
几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件,组织全科人员进行分析讨论,提出整改
措施,并检查落实情况,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发生率降
到最低。
东莞市常平医院护理部科室护理质量管理记录表格文件编号版本版次页码生效日期CPYY-HL-ZLBG-001A/0第1页共2页20xx…
护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理过程中对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件指医院对住院病…
Xxx人民医院20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障安全减少护理不良事件的发生确保…
护理不良事件报告单一基本资料科室床号姓名性别年龄住院号诊断发生日期时间填表人护士长签名事件类型压疮管路滑脱烫伤其他主要照顾者家属护…
护理不良事件报告单月科室床号姓名性别年龄住院号在下面合适的内打1入院日期年2值班人员3不良事件类型运送中病情变化误吸窒息院内褥疮坠…
20xx年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、20xx年护理不良事件汇总:二、事件类型图表分析:20xx10例,从上述图表中…
20xx年外科护理不良事件案例成因分析年度总结一、20xx年外科护理不良事件汇总:二、事件类型图表分析20xx年外科护理不良事件2…
20xx年骨一科护理不良事件年度总结20xx年我科共发生护理不良事件10例,发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格…
为提高患者安全管理水平,制订相应防范措施,避免或减少不事件的发生,我院护理部组织召开了20xx年护理不良事件总结分析如下:一、通过…
20xx年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训避免类似事件的再次发生现将本年度不良事件原因进行分…
20xx年护理不良事件分析总结20xx年护理工作在全院护理同仁共同努力下,圆满完成今年护理工作计划及方针目标,全年无护理事故、无纠…