20xx年骨一科护理不良事件年度总结

20xx年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

一、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在

值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。

3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意

性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。

4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体

质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。

…… …… 余下全文

东莞市常平医院护理部

科室护理质量管理记录表格

文件编号 版本版次 页 码 生效日期

CPYY-HL-ZLBG-001 A/0 第 1 页 共2页 20xx年x月x日

护理不良事件报告单
填单日期 科室 1、入院日期 2、值班人员 3、不良事件类型： □运送中病情变化 □导管脱出/拔出 □暴力行为 □医疗器材故障 □ 4、不良事件发生前诊断 5、患者情况
项目 生命 体征 精神 状况 运动 残疾 其他 说明 Bp mmHg P 不良事件发生前 次/min R 次/min T ℃ Bp mmHg P 不良事件发生后 次/min R 次/min T ℃

年

月

日

编号

床号年

姓名月日

性别 发生时间

年龄年

住院号月日时 分

在下面项目合适的“□”内打“√”

□误吸/窒息 □给药错误 □蓄意破坏

□院内压疮 □输血错误 □火灾

□坠床 □感染 □割伤 □失窃

□跌倒

□走失

□自杀

□猝死

□识别患者错误

□输液反应

□咬破体温计 □针刺伤

□外伤/烫伤 □烧伤 （□火 □电） □仪器故障 □争吵/打架

□神志清 □有定向力 □不安 □无定向力 □浅昏迷 □深昏迷 □其他：

□神志清 □有定向力 □不安 □无定向力 □浅昏迷 □深昏迷 □其他： □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他

□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他

6、不良事件发生前 24h 内用药： □无 □其他 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施： □无 □其他 8、不良事件发生地点： □病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □陪伴 □已告知 □上床边扶栏 □安全警示 □床边便器 □躁动约束 □利尿剂 □尼古丁/镇静 □抗高血压 □抗抑郁

…… …… 余下全文

   护理不良事件登记

护理不良事件登记本

                                                         护 理 部

二○ 一  年 月

…… …… 余下全文

20##年护理不良事件案例成因分析年度报告

一、20##年护理不良事件汇总

全年共发生护理不良事件68起，来源于全院各个临床科室。

二、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

…… …… 余下全文

护理不良事件报告范文

事件经过： 20xx年12月29日，晚上20:20（星期二），护士XXX接待一名发热39℃的患儿，在给该名患儿调剂配发药品时，患儿家属要求先执行肌肉注射，护士XXX以“护士还没有来”拒绝了患儿家属要求，几分钟后护士XXX配发完药品，才给患儿执行肌肉注射。注射完毕后患儿家属对配发药品中的“医用退热贴”使用方法不明确，再次问护士XXX该“退热贴”的使用方法，护士XXX却要求患儿家属去问医生。就此事患儿家属对护士XXX的态度产生不满，开口喊骂护士XXX，继而家属与护士XXX发生争吵。

原因：工作缺乏主动性、积极性，服务态度欠佳，说话语气生硬，对待患者提出疑问的态度冷淡、强硬、不耐烦，缺乏以病人为中心的服务意识，忽视患者的权利；工作责任心不强。

处理意见：扣除绩效工资50元，并进行思想工作教育。

…… …… 余下全文

护理不良事件报告制度

1、 护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。

2、 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医师，立即采取抢救措施，以减少

和降低由于过失造成的不良后果。

3、 发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科

主任和护理部。

4、 发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，

并保留病人的标本，以备鉴定之用。

5、 护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分

析原因，吸取教训，做好质量改进。

6、 护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。

7、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。

…… …… 余下全文

江阴市第四人民医院

护理不良事件案例成因分析年度报告

（20##年）

总结：全院护理不良事件为输液事件2例，占总数的67%；药物事件1例，占总数的33%；

分析：

1、、输液事件主要发生在低年资护士或轮转护士，三查七对制度执行不到位。

2、药物事件同样发生人群为低年资护士，缺少评判性思维，护士长、带教老师带教不到位

整改：

1、加强队伍建设，提高护理人员综合素质，特别是加强低年资护士的职业安全教育和业务素质教育，明确责任人，给予批评教育、相应经济考核及科内考评扣分。

2、科内护理工作流程加强培训，严格执行三查七对制度，护士长重视低年资护士、轮转护士的培养与带教，并了解其生活工作动态，及时缓解压力，全身心投入工作。

…… …… 余下全文

八、护理不良事件报告处理制度

护理不良事件的概念及分类见第四章第四节

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3.医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。

4.凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　  5.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6.发生护理不良事件后的报告后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

7．应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本院发生压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

…… …… 余下全文