社区家庭评估知情同意书

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您好！

我们是师大医学院护理系专业人员，您的家庭现被确定为社区家庭评估对象，我们将对您的家庭情况进行评估，希望您能在百忙之中接受本次评估调查。本次评估将大约需要占用您30—60分钟，内容都是一些和您家庭相关的情况，如家庭环境、健康状况、经济状况等，希望您和您的家属能积极配合我们的这次评估。如果您愿意，在了解您的家庭健康状况后，我们会有针对性的为您的家庭提供一些解决您家庭现存问题的专业建议。

我们将对您提供的信息内容保密，不对其他任何人员透露，仅用于我们科研调查的内容，希望得到您和您的家人的支持。同时，希望您和您的家人也能谅解给您的家庭带来打扰和不便。

如果您同意，请签名 师大医学院

20xx年12月8日

家 庭 健 康 评 估 表

一、 基本资料

1、基本资料

户主姓名：李育霖

家庭住址：长沙市麻园岭社区二片6栋501室

联系电话： 0731—4335986

2、家庭人口组成

核心家庭） 扩展型家庭（ ） 联合型家庭（ ） 其他（ ）

二、 家庭环境

1、居住条件：住房条件良好，二室二厅，光线充足，家电齐全；卫生 条件好，环境清洁；交通便利，出行较方便；

2、社会条件：文明社区，风气良好，尊老爱幼，邻里关系融洽；

3、利用社区资源情况：社区的各项服务设施比较全，如超市、医院、

药店、健身馆等。社区医院还与之签定合同，每月上门服务一次。

三、 家庭内部结构

1、角色：夫妻双方均已退休，大女儿们已结婚，小女儿在外地读书，所

以他们现主要承担的角色是家庭老人，夫妻相互照顾；

2、权利：权利共享，重要事情两人一起商量，共同面对；女儿也比较尊

重老人的看法和决定；

3、交流：主要是老两口之间的的交流，女儿们也经常打来电话，经常回

家看望老人，偶尔也与邻居聊天，无交流障碍，交流的方式主要

是开放式；

4、价值观：现在家庭成员一致认为两老的身心健康、心情舒畅是最重要

的，要注意休息，营养，适当的运动，按时服药，预防发病。

四、 家庭功能

1、情感功能：相互关心、相互体贴、相互扶持；

2、社会化功能：对子女鼓励教育为主；

3、生育功能：已生育两个女儿，夫妻感情良好，能正确指导子女的处理成长

中出现的问题；

4、经济功能：夫妻都已退休，但经济条件较好，夫妻每月能领退休金2000多元，

能满足家庭生活开支；小女儿虽在读书，也申请了奖学金，家庭

能负担小女儿的教育费用；；

5、抚养和赡养功能：抚养的责任已完成，但还有赡养父母的责任；

6、卫生保健功能：夫妻也都享受医保

五、家庭资源

1、内在资源：

① 经济支持：夫妻都有退休工资，生活有保障；

② 精神支持：女儿，女婿和孙子、小女儿都很关心他们，经常慰问他们；

③ 医疗支持：夫妻都享有医疗保险，的社区医院能很便利的提供医疗服务。

2、家庭外部资源。

① 社会资源：本地的亲戚朋友也很多，与他们的关系也很融洽，互相之间也经常来往；

② 文化资源：社区里各种文化设施也很齐备，如图书馆、网络室等。 ③ 教育资源：女儿们都有继续学习的机会；

六、家庭成员的健康状况：见表1

七、护理诊断

焦虑：与疾病经常发生变化有关

有受伤的危险：与年老体弱有关

感知改变：与听力减退、视力下降有关

有感染的危险：与年老体弱及免疫力下降有关

知识缺乏：缺乏有关冠心病和糖尿病等疾病的知识

八、社区护理措施

1.饮食指导：冠心病应注意食品的配比结构，副食、荤素以及花色品种的搭配。多食富含纤维素和易消化的食物，预防便秘；多吃新鲜蔬菜、水果、多饮水、多食降血脂的食物如豆腐、山楂、蔬菜、不吃含胆固醇高动物内脏。适当喝些脱脂牛奶增强抵抗力，适当控制脂肪的摄入。糖尿病人按糖尿病标准控制饮食。

2.坚持服药，学会自己定期复查血糖。

3.鼓励他们坚持锻炼和日常活动：多出去散步，适当参加社区老年人的活动，减慢肌肉强直和僵硬的产生；

4.平时注意休息和保暖，防止因疲劳受凉而引发感染，如发生感染应及时处理，以防严重感染，提高机体免疫力；

5.社区护理人员应该多探视和关心老年家庭，了解老年人的生活情况，给他们讲解有关疾病的知识，让他们多了解相关疾病和药物的知识和掌握自我保健的方法；对老年人存在的问题应给予帮助和解决；

6.社区护理人员应倡导并组织有意义的社区活动，丰富他们的生活，减少老年人的孤独感，增进相互之间的感情；

7.社区义务人员在多提供上门服务和免费服务的同时，也应提高自身的专业水平，社区医院也要努力改善医院环境和设备，更好地为社区服务。

评估者 陈丹

2007-5-8

 

第二篇：家庭健康评估报告

要求：选择一个家庭按照以下评估内容或社区护理附录2的评估内容进行家庭评估并以PPT的形式进行汇报

家庭健康评估报告

家庭评估

一、基本数据

户长姓名：            伊志平                      家庭编号：                             

个案姓名：            伊志平                       性    别      男                                              

出生日期：      1959-6-11                        婚姻状态：   已婚                        

职    业：       设计师                            信    仰：   无                        

收案日期：20##-11-17

健康状况：目前良好

  父亲在19岁时患传染性单核细胞综合症，治愈。37岁时被诊断为抑郁症，遂后积极寻求治疗，5年后康复，未复发。                                                                                          

  母亲在30岁左右由于工作疲劳压力大开始有偏头痛，后经中药调理头疼消失，现未发病。儿子健康状况良好。                                                                                          

                                                                                            

                                                                                            

                                                                                            

（一）家庭图谱（家庭树）：

（二）家庭类型：

□√核心家庭  □主干家庭  □单亲家庭  □其它           

（三）家庭人口组成资料

二、家庭发展阶段、任务

家庭成为子女生命的导师阶段（中年期家庭）。家庭发展阶段：收缩期

三、家庭的环境

1. 住宅的特征（家庭平面图）

2. 近邻及小区特征（近邻—小区平面图）

3. 家庭与小区的关系（家庭的社会支持网络）

四、家庭结构

1. 角色结构：正式角色并且角色一致

2. 权力结构：分享权威型

3. 沟通型态：开放性沟通

4. 价值观：

家人关系：家庭最重要，与家人关系紧密融洽才有正常和谐的生活

夫妻关系：是持续一生的爱与承诺，良好的沟通有助于夫妻关系

亲子关系：是互相尊重下的平等关系，教导孩子正确的三观但给予自己思考成长的空间

亲属关系：互相支持，但没有三人家庭如此重要的地位

五、家庭功能（可参考APGAR家庭功能评估表或PRACTICE家庭功能评估表）

1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。2

　　2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。1

　　3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。2

　　4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。1

5.我很满意家人与我共度时光的方式。2

8分

评价方法： 0-3分为家庭功能严重障碍4-6分为家庭功能中度障碍7-10分家庭功能良好。对应：

1.适应度（Adaptation）：家庭遭遇危机时，利用家庭内外部资源解决问题的能力。

2. 合作度（Partnership）：家庭成员分担责任和共同做出决定的程度。

3. 成熟度（Growth）：家庭成员通过相互支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度

4. 情感度（Affection）：家庭成员相爱的程度。

5.亲密度（Resolve）：家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度。

（一）情感功能

（二）社会化功能

（三）生育、养育功能

（四）经济功能

（五）健康照顾

六、家庭调适

1. 目前家庭最大的压力源：儿子是就业还是继续读博

2. 压力的调适策略：经常沟通

七、家庭资源

（一）内在资源：

1. 财力支持：家庭收入

2. 精神支持：家庭成员之间关爱支持

3. 医疗处置：附近医院、社区卫生保健站、药店、咨询医疗行业朋友

4. 爱

5. 信息、教育：电视新闻、报纸杂志、网络、学校

6. 结构支持：未有改变

（二）外在资源SCREEEM

1. 社会资源：朋友同事

2. 文化资源：会组织定期观影、家庭聚餐，不定期参观各类展览

3. 宗教资源：无

4. 经济资源：稳定的家庭收入

5. 教育资源：父母均接受过大学教育，父亲有阅读专业杂志的习惯。儿子正在接受研究生教育。

6. 环境资源：生活环境舒适良好

7. 医疗资源：附近医院、社区卫生保健站、药店、咨询医疗行业朋友

八、家庭护理计划

九、结论、心得

从APGAR问卷和各方面可以得知这是一个健康家庭，每一个家庭成员都能感受到家庭的凝聚力，成员之间互相关爱，乐于沟通和参加家庭活动。并且外部资源充足，例如稳定的收入，良好的家庭背景，医疗资源等。在父母与孩子的价值观中，家庭是最重要的，并且父母以互相尊重的平等关系来教导孩子正确的三观，给予孩子自己思考成长的空间。以家庭为中心，良好的沟通对于维持家庭健康是很重要的。只有良好的沟通才能在家庭出现问题的时候一起面对，调整各自的角色。