附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

                               设置单位（人）：        （章）

年    月    日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

设置医疗机构审核意见表

附表3

设置医疗机构批准书

批准文号:   字〔 〕  号

____________________:

经核准同意按照下列事项设置医疗机构:

类   别:

名   称:

选   址:

经营性质：

床位(牙椅):

服务对象:

诊疗科目:

投资总额:

其他:

本批准书有效期至     年     月     日止。

                          批准机关:       (章)

                               年   月   日

 

注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。

填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。

附表4

设置医疗机构备案书

          卫生局：

经我单位研究决定，设置一所为           服务的医疗机构，该医疗机构选址在                      ；投资总额为                    。请予以备案，并请核定以下项目：

类别：

名称：

诊疗科目：

床位（牙椅）：

其他

                备案单位：                （章）

             

             年   月   日

附表5

设置医疗机构备案回执

                                      ：                        编号：

     年   月   日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。

核定项目如下：

类别：

名称：

诊疗科目：

床位（牙椅）：

其他：

此复

                     卫生局（章）

年    月    日 

附表6

医疗机构设置备案处理意见书

                    卫生厅（局）：

你厅（局）提交的关于设置审批                    的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：

                                    签章：

                                    年    月    日

 

第二篇：医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关：白云区卫生局

设置单位（人）：上海创嘉医院投资管理有限公司（章）

20##年3月22日