设置医疗机构申请书

被申请机关：临安市卫生局

设置单位（人）：张**（章）

           2007年*月**日

设置可行性研究报告包括以下内容：

1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码（身份证复印件），并附健康体检表（由市级及以上医院出具）；

2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

5、拟设医疗机构的名称（应符合《医疗机构管理条例实施细则》之名称规范，营利性医疗机构须先经工商行政管理部门核准）、选址、功能、任务、服务半径；

6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

8、拟设医疗机构的仪器、设备配备；

9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况（门诊部及以上医疗机构附环保、消防等相关部门出具的符合开设医疗机构的文书）；

12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

13、拟设医疗机构的投资预算；

14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；

申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

选址报告应包括以下内容：

1、选址的依据；

2、选址所在地区的环境和公用设施情况；

3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

4、占地和建筑面积。

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）  临安市×××有限公司          （章）

组建负责人       张 三                        （章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□[A7] 

（医疗机构代码）

申请日期        2007   年　*　月　**日

批准文号  　　　　　临卫医设字（2007）第 ***号[A8] 

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、  此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、  医疗机构代码   按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、  附表5-2　隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、  附表5-2　所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、  附表5-2　服务对象  填写要求同4。

6、  附表5-2　法定代表人  医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；

医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、  附表5-3　在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、  附表5-3　医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、  附表5-3　只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、              附表5-4　在每项空格中填写相应项目的人数。

11、              附表5-4　管理人员  批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、              附表5-4　康复治疗人员  指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、              附表5-5　普通设备  按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、              附表5-6　凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、              附表5-6　出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院人数

16、              附表5-6　平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年 门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、              附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、              附表5-6　出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

医疗机构简况

医疗机构诊疗科目申报表

  请在□中划“∨”

 

代码      诊疗科目       备注                 代码        诊疗科目       备注

□01.　　　预防保健科          　           □07.05　　　小儿心脏病专业

                        　　                □07.06　　　小儿肾病专业

□√02.　　　全科医疗科            　       □07.07　　　小儿血液病专业

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　□07.08      小儿神经病学专业

□03.内科　　　　　　　　　　　　　 　　　　□07.09      小儿内分泌专业

□03.01呼吸内科专业　　　                 　□07.10      小儿遗传病专业

□03.02消化内科专业　　　　　　 　　　　　　□07.11      小儿免疫专业

□03.03神经内科专业　　　　　　　　　　   　□07.12       其他

□03.04心血管内科专业

□03.05血液内科专业　　　　　　　　　　　　 □08.         小儿外科

□03.06肾病学专业　　　　　　　　　　　 　　□08.01       小儿普通外科专业

□03.07内分泌专业　　　　　　　　　 　　　　□08.02       小儿骨科专业

□03.08免疫学专业　　　　　　　 　　　　　　□08.03       小儿泌尿外科专业

□03.09变态反应专业　　　　　　 　　　　　　□08.04      小儿胸心外科专业

□03.10老年病专业　　　　　　　　　 　　　　□08.05       小儿神经外科专业

□03.11其他　　　　　　　　　　　 　　　　　□08.06        其他

□04.外科　　　　　　　　　　　　　　 　　 □09.          儿童保健科

□04.01普通外科专业　　　　　　　　 　　　　□09.01       儿童生长发育专业

□04.02神经外科专业　　　　　　　　 　　　　□09.02       儿童营养专业

□04.03骨科专业　　　　　　　　　　　　 　　□09.03       儿童心理卫生专业

□04.04泌尿外科专业　　　　　　　　　　　 　□09.04       儿童五官保健专业

□04.05胸外科专业　　　　　　　　　　　 　　□09.06       儿童康复专业

□04.06心脏大血管外科专业　　　　 　　　　　□09.07       其他

□04.07烧伤科专业

□04.08整形外科专业　　　　　　　　　 　　　□10.          眼科

□04.09其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                            □11.        耳鼻咽喉科

□05.妇产科　　　　　　　　　　              □11.01      耳科专业　

□05.01妇科专业　　　　　　                 □11.02      鼻科专业

□05.02产科专业　　　　　　　               □11.03      咽喉科专业

□05.03计划生育专业　　　　　　             □11.04       其他

□05.04优生学专业　　　　　　　　

□05.05生殖健康与不孕症专业　　　　　　　　　□12.         口腔科

□05.06其他　　　　　　　　　　　　　　　　　□12.01       口腔内科专业

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　□12.02      口腔颌面外科专业

□06.妇女保健科　　　　　　　　　　　　　　　□12.03        正畸专业

□06.1青春期保健专业　　　　　　　　　　　 　□12.04        口腔科修复专业

□06.2围产期保健专业　　　　　　　　　　　 　□12.05        口腔预防保健专业

□06.3更年期保健专业　　　　　　　　　　　 　□12.06         其他

□06.4妇女心理卫生专业

□06.5妇女营养专业　　　　　　　　　　　　 　□13.           皮肤科

□06.06其他　　　　　　　　　　　　　　　　　□13.01        皮肤病专业

□07.儿科　　　　　　　　　　　　　　　　　 　□13.02        性传播疾病专业

□07.1新生儿专业　　　　　　　　　　　　   　□13.03        其他

□07.2小儿传染病专业　　　　　　　　　 　　　□14.          医疗美容科

□07.3小儿消化专业

□07.4小儿呼吸专业

附表5-3-2

代码　　　　　　诊疗科目　　　　备注　　　　代码　　　　诊疗科目　　　　　备注

□15.精神科　　　　　　　　　　　　　　　　　□31.      病理科

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业　　　　　　　　　  　　　□32.      医学影像科

□15.03药物依赖专业　　　　　　　　　　　　　□32.01    X线诊断专业

□15.04精神康复专业　　　　　　　　　　　　　□32.02    CT诊断专业

□15.05社区防治专业　　　　　　　　　　　　　□32.03    磁共振成像诊断专业

□15.06临床心理专业　　　　　　　　　　　　　□32.04    核医学专业　

□15.07司法精神专业　　　　　　　　　　　  　□32.05    超声诊断专业

□15.08其他　　　　　　　　　　　　　　  　　□32.06     心电诊断专业

                                             □32.07    脑电及脑血流图诊断专业

□16.传染科　　　　　　　　　　　　　　 　　 □32.08    神经肌肉电图专业

□16.01肠道传染病专业　　　　　　　　　　　　□32.09     介入放射学专业

□16.02呼吸道传染病　　　　　　　　　　　　　□32.10      放射治疗专业

□16.03肝炎专业　　　　　　　　　　　　　　　□32.11         其他

□16.04虫媒传染病专业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□16.05动物源性传染病专业

□16.06蠕虫病专业　　　　　　　　　　　　　　□50.            中医科

□16.07其他　　　　　　　　　　　　　　　　　□50.01         内科专业

                                             □50.02         外科专业

□17.结核病科　　　　　　　　　　 　　　　　  □50.03         妇产科专业

                                              □50.04        儿科专业　

□18.地方病科　　　　　　　　　　　　　　　 　□50.05        皮肤科专业

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □50.06        眼科专业

□19.肿瘤科　　　　　　　　　　　　　　　　 　□50.07        耳鼻咽喉科专业

                                             □50.08         口腔科专业

□20.急诊医学科　　　　　　　　　　　　　　 　□50.09          肿瘤科专业

                                             □50.10         骨伤科专业

□21.康复医学科　　　　　　　　　　　　　　 　□50.11          肛肠科专业

                                              □50.12         老年病科专业

□22.运动医学科　　　　　　　　　　　　　     □50.13        针炙科专业

                                              □50.14        推拿科专业

□23.职业病科　　　　　　　　　　　　　　　　 □50.15          康复医学专业

□23.01职业中毒专业　　　　　　　　　　　　 　□50.16          急诊科专业

□23.02尘肺专业　　　　　　　　　　　　　　 　□50.17         预防保健科专业

□23.03放射病专业　　　　　　　　　　　　　　 □50.18          其他

□23.04物理因素损伤专业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□23.05职业健康监护专业　　　　　　　　　　　　□51.            民族医学科

□23.06其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　□51.01          维吾尔医学

□51.02藏医学

□24.临终关怀科　　　　　　　　　　　　　　　　□51.03蒙医学

□51.04彝医学

□25.特种医学与军事医学科　　　　 　　　　　　　□51.05傣医学

                                                  □51.06           其他

□26.麻醉科

□52.           中西医结合科

□30.医学检验科

□30.1临床体液、血液专业

□30.2临床微生物学专业

□30.3临床生化检验专业

□30.4临床免疫、血清专业

□30.5其他

人员情况

附表5-5　仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表5-6　上一年度业务工作概况

附表5-7　提交文件、证件和上级主管部门意见

附表5-8　审查、主管领导意见、局长核批

附表5-9　核准登记事项

附表5-10　核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

---

 [A1]**指诊所老板姓名，具体按医疗机构名称命名规定

 [A2]具体到门牌号码

 [A3]按《医疗机构基本标准》中机构类别规范

 [A4]在全民、集体、私营、股份制、中外合资合作、其他中选其一

 [A5]在社会、内部、境外人员、社会+境外人员中选其一

 [A6]按诊疗科目目录中填写，一般填写到二级科目

 [A7]由卫生监督员填写

 [A8]医疗机构设置批准书文号

 

第二篇：设置医疗机构申请书

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

设置医疗机构审核意见表

附件3

批准文号: 字( ) 号

____________________:

经核准同意按照下列事项设置医疗机构:

类 别:

名 称:

选 址:

经营性质

床位(牙椅):

服务对象:

诊疗科目:

投资总额:

其他:

本批准书有效期至 年 月 日止。

批准机关: (章) 年 月 日 注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。 设置医疗机构批准书

附表4

设置医疗机构备案书

卫生厅（局）：

经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在为 。请予以备案，并请核定以下项目：

类别：

名称：

诊疗科目：

其他

备案单位： 年 月 日

附表5

设置医疗机构备案回执

： 编号：

年 月 日报我厅（局）的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。

核定项目如下：

类别：

名称：

诊疗科目：

其他：

此复 卫生厅（局）（章） 年 月 日

附表6

医疗机构设置备案处理意见书

卫生厅（局）：

你厅（局）提交的关于设置的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：

签章：

年 月 批日 审