医疗机构执业申请书

>医疗机构执业>申请书一：医疗机构执业>申请书>>（123字）

县卫生局领导:

我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!

申请人:

成立时间：20XX年5月13日

>医疗机构执业申请书二：办理医疗机构执业许可证到期换证申请书>>（97字）

柳林县卫生局：

本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

柳林县成家庄镇中心卫生院 年 月 日

>医疗机构执业申请书三：医疗机构执业申请书>>（70字）

卫生（厅）局：

你（厅）局于XXXX年XX月XX日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至XXXX年XX月XX日，现申请有效期延续。

申请人：

年月日

 

第二篇：医疗机构执业注册申请表 (1)

医疗机构申请执业登记注册表

设置单位(人)：

组建负责人：

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期：

批准文号： 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

1

表1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。

3、表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表5-2 服务对象 填写要求同4。

6、表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表5-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

8、表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、表5-6 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16、表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

出院者平均住院日

2

表2 医疗机构简况

医疗机构名称：

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 （ ） 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属

(8)村属 (9)其他

( )

主管单位名称：

服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码：

姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女

法 主

定 出生年月 年 月 要 出生年月 年 月 代 负

表 专业 责 专业

人 人

职务 职称 职务 职称

最高学历： 最高学历：

占地 建筑 建筑面积中

面积 ㎡ 面积 ㎡ 业务用房面积 ㎡

资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数

备注

3

表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

□ 01. 预防保健科 □07.03 小儿消化专业

□ 02. 全科医疗科 □07.04 小儿呼吸专业

□ 03. 内科 □07.05 小儿心脏病专业

□ 03.01 呼吸内科专业 □07.06 小儿肾病专业

□ 03.02 消化内科专业 □07.07 小儿血液病专业

□ 03.03 神经内科专业 □07.08 小儿神经病学专业

□ 03.04 心血管内科专业 □07.09 小儿内分泌专业

□ 03.05 血液内科专业 □07.10 小儿遗传病专业

□ 03.06 肾病学专业 □07.11 小儿免疫专业

□ 03.07 内分泌专业 □07.12 其他

□ 03.08 免疫学专业

□ 03.09 变态反应专业 □08.小儿外科

□ 03.10 老年病专业 □08.01 小儿普通外科专业

□ 03.11 其他 □08.02 小儿骨科专业

□ □08.03 小儿泌尿外科专业 □04. 外科 □08.04 小儿胸心外科专业

□ 04.01 普通外科专业 □08.05 小儿神经外科专业

□ 04.02 神经外科专业 □08.06 其他

□ 04.03 骨科专业

□ 04.04 泌尿外科专业 □09. 儿童保健科

□ 04.05 胸外科专业 □09.01 儿童生长发育专业

□ 04.06 心脏大血管外科专业 □09.02 儿童营养专业

□ 04.07 烧伤科专业 □09.03 儿童心理卫生专业

□ 04.08 整形外科专业 □09.04 儿童五官保健专业

□ 04.09 其他 □09.05 儿童康复专业

□09.06 其他

□05. 妇产科

□ 05.01 妇科专业 □10. 眼科

□ 05.02 产科专业

□ 05.03 计划生育专业 □11. 耳鼻咽喉科

□ 05.04 优生学专业 □11.01 耳科专业

□ 05.05 生殖健康与不孕症专业 □11.02 鼻科专业

□ 05.06 其它 □11.03 咽喉科专业

□11.04 其他

□06. 妇女保健科

□ 06.01 青春期保健专业 □12. 口腔科

□ 06.02 围产期保健专业 □12.01 口腔内科专业

□ 06.03 更年期保健专业 □12.02 口腔颌面外科专业

□ 06.04 妇女心理卫生专业 □12.03 正畸专业

□ 06.05 妇女营养专业 □12.04 口腔修复专业

□ 06.06 其他 □12.05 口腔预防保健专业

□12.06 其他

□07. 儿科

□ 07.01 新生儿专业 □13. 皮肤科

□ 07.02 小儿传染病专业 □13.01 皮肤病专业

4

表3-2

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □ 13.02 性传播疾病专业

□ 13.03 其它 □30.03 临床生化检验专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □ 14. 医疗美容科 □30.05 其他

□ 15. 精神科

□ 15.01 精神病专业 □31. 病理科

□ 15.02 精神卫生专业

□ 15.03 药物依赖专业

□ 15.04 精神康复专业

□ 15.05 社区防治专业

□ 15.06 临床心理专业

□ 15.07 司法精神专业

□ 15.08 其他

□ 16. 传染科

□ 16.01 肠道传染病专业

□ 16.02 呼吸道传染病专业

□ 16.03 肝炎专业

□ 16.04 虫媒传染病专业

□ 16.05 动物源性传染病专业

□ 16.06 蠕虫病专业

□ 16.07 其他

□ 17. 结核病科

□ 18. 地方病科

□ 19. 肿瘤科

□ 20. 急诊医学科

□ 21. 康复医学科

□ 22. 运动医学科

□ 23. 职业病

□ 23.01 职业中毒专业

□ 23.02 尘胴专业

□ 23.03 放射病专业

□ 23.04 物理因素损伤专业

□ 23.05 职业健康监护专业

□ 23.06 其他

□ 24. 临终关怀科

□ 25. 特种医学与军事医学科

□ 26. 麻醉科

□ 30. 医学检验科

□ 30.01 临床体液、血液专业

□ 30.02 临床微生物学专业

□32. 医学影像科 □32.01 X线诊断专业 □32.02 CT诊断专业 □32.03 磁共掁成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他 □50. 中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □50.18 其它 □51. 民族医学科 □51.01 维吾乐医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □51.04 医学 □51.05 傣医学 □51.06 其他 □52. 中西医结合科 5

表4 人员情况

6

表5 仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

7

表6 上一年度业务工作概况

8

表7 提交文件、证件和上级主管部门意见 设置医疗机构批准书（ 份 页）

医疗机构用房产权证明或者使用证明（ 份 页）

申请执业 医疗机构建筑设计平面图（ 份 页）

验资证明、资产评估报告（ 份 页）

药房的药品种类清单（ 份 页）

登记提交 排放污物物临时许可证（ 份 页）

医疗废物处理合同（ 份 页）

卫生行政许可证 （ 份 页）

医疗机构规章制度（ 份 页）

的文件、 医疗机构法定代表人或者主要负责人身份证复印件（ 份 页） 各科室负责人名录（ 份 页）

各科室负责人及医务人员执业医师资格证（ 份 页） 各科室负责人及医务人员医师执业证（ 份 页）

证件 各科室负责人及医务人员医师职称证（ 份 页）

市卫生监督所验收现场检查笔录（ 份 页）

上级主管

部门签署

意见

签字： 年 月 日

9

表8审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字： 年 月 日

主管领

导意见

签字： 年 月 日

局长

核批

签字： 年 月 日

10

表9 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 医疗机构类别：

地址： 邮编：

法定代表人(主要负责人)： 所有制形式：

注册资金(资本)： 职工人数：

服务对象： 服务方式：

占地面积： ㎡ 建筑面积： ㎡ 诊疗科目：

床位数： 牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

11

表10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期

领证人签字： 领证日期：

发证人签字： 发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构

登记公告

刊登情况

记 录 记录人签字: 年 月 日

备

注

12