医疗机构设置申请书
申请人:李春亭,男,现年49岁,住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年,我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称,我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》,0六年以后实行执业医师法,我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试,考取了《中医执业医师证》,并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务,服从卫生主管部门的领导,文明行医。
根据我的实际情况,特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼!
申请人:李春亭
二0一三年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称:李春亭诊所
申请人:李春亭,男,49岁,中专文化,一九八六年在商城县搬运公司医疗室,并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》,九三年开始在南关开个体诊所,九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试,考取了《乡村医师证》,二00八年根据有关文件精神,经申报考试,我于二00九年考取了《中医执业医师证》,并已注册,身份证号:41xxxxxxxxxxxx。
2、所在的地区在城关南街,人口稠密,人民的经济条件一般,社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差,老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构,人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称:李春亭诊所。
地址:仍然在原址<即城关南街>
功能:内科门诊
任务:(1)预防疾病;(2)门诊治疗常见病 服务半径:1公里
6、拟设医疗机构的服务方式:社区医疗服务 时间:早晨7点至晚9点
诊疗科目:内科,以门诊为主,无床位
7、拟设医疗机构的组织结构,人员配备:1人
8、拟设医疗机构的仪器:血压表1具,听诊器、体温表设备配备:诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便,供电良好,上下水道通畅,无消防急患
11、资金来源:自筹资金,投资金额二万元
12、用房二间,面积25 m2X3间=75m2
二0一三年十月十六日
口腔门诊开业设置医疗机构申请书(个体医模版)____卫生局本人姓名____,性别__.现年__岁,身份证号码___________,__年__月毕业________(学校)____(系专业),____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力.本人拟于____(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口___人,外来人口__人,常住人口多,人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置__科个体诊所,自筹资金总额__万元,其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________,占地面积__平方米,建筑面积___平方米,其中业务用房面积___平方,米,并购置了______________________________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员__名,具备_____专业技术资格.本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨.以(门诊.巡诊)服务方式和每天__小时服务时间,为该区域内人民群众治疗__科疾病.以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.申请人(签章):申请医疗机构名称:年 月 日
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