篇二 ：设置医疗机构申请书范本
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:瑞安市卫生局
设置单位（人）：张三 （章）
**年 **月 **日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
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篇三 ：《设置医疗机构申请书》,具体内容充实下就可以用了!
设置医疗机构申请书
被申请单位（人）：xx省卫生厅
设置单位（人） （章） 年 月 日
设置可行性研究报告
目录
第一章 承办单位简介
1.1承办单位
承办单位名称
xxxxxxxxxxxxx
1.2申请单位基本情况
◆
◆
第二章 所在地区人口、经济、社会发展情况
2.1xxx市人口情况
2.2xxx市经济发展情况
2.3xxx市社会发展情况
第三章 市场分析及需求预测
3.1医疗机构现状分析
3.2医疗机构发展趋势分析
3.3需求预测
第四章 项目概况
4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径
◆ 名称：xxxxxxxxxx
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篇四 ：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
被申请机关：临安市卫生局
设置单位（人）：张**（章）
2007年*月**日
设置可行性研究报告包括以下内容：
1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码（身份证复印件），并附健康体检表（由市级及以上医院出具）；
2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构的名称（应符合《医疗机构管理条例实施细则》之名称规范，营利性医疗机构须先经工商行政管理部门核准）、选址、功能、任务、服务半径；
6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
8、拟设医疗机构的仪器、设备配备；
9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况（门诊部及以上医疗机构附环保、消防等相关部门出具的符合开设医疗机构的文书）；
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篇五 ：设置医疗机构申请书范本
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）
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篇六 ：医疗机构设置申请书
医疗机构设置申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0一三年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：41xxxxxxxxxxxx。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
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篇八 ：设置医疗机构申请书
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
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