护理病程记录单范文
患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8℃，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。
1991-4-13 16:00
患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。 1991-4-14 16:00
患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3℃，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸
前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。
1991-4-18 10:00
…… …… 余下全文
一般护理记录单书写 1-8
一般护理记录单书写
一、 书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字 ，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
…… …… 余下全文
护理记录单的书写
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
1 护理记录书写的意义
护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容
2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
…… …… 余下全文
护理病历讨论记录模版
一、楣拦记录：
1．患者姓名：马忠林 性别：男 年龄：67岁 住院号：8001
2．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。 3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。
4．主 持 人：孙素芹 副主任护师（护士长）
5．参加人员：主管护师：周红杰 徐清 王雪 金丽 范昕妍
护 师：朱静陈玲
护 士：胡军
6．病例属性：疑难病例
7．记录人：陈玲
二、主持人提出的讨论问题
1、如何预防心衰的复发
2、如何避免心脏猝死
3、焦虑急躁情绪未缓解
三、讨论记录：
问题1. 护师朱静：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：
*心力衰竭的诱发因素，
①感染
②心律失常
③血容量增加
④体力过劳，情绪激动。
⑤治疗不当或药物反应
⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。
*我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于马
…… …… 余下全文
表格式一般护理记录单电子版的设计与应用
[摘要] 目的 表格式一般护理记录单电子版的设计与应用，简化并规范临床护理记录书写，减轻临床护士书写护理文件的负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人[1]，提高临床护理质量和服务水平。方法 在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下，将一般护理记录单设计成各专科表格式护理记录单，表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等，表头项目中的内容根据各专科的特点做成模板选择项放入下拉框，点击后进入相应的项目内。结论 表格式一般护理记录单电子版设计科学，记录客观
简明、易懂、节时，医生查询方便，提高了书写质量。
[关键词] 表格式；护理记录；电子版
我院是一所二级甲等医院，20xx年首批通过了江苏省南京市基本现代化医院的验收。医院全面实施了信息化管理，医院的HIS、LIS、PACS系统自动嵌入，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。电子病历于20xx年3月开始运行，实现了病历首页、入院记录、病程记录、护理记录、医嘱、体温单、检查检验结果等的电子化。20xx年根据江苏省卫生厅《关于推行表格式护理文件的实施意见》要求，在不违反《江苏省病历书写规范》的原则下，将一般护理记录单改为表格式一般护理记录单。于是，我院在电子护理记录的基础上将一般护理记录单设计为各专科表格式一般护理记录单。现将表格式一般护理记录单电子版的设计与应用介绍如下。
…… …… 余下全文
一般患者护理记录单检查评分标准
检查内容 应得分 扣分标准 得分
用蓝黑、碳素墨水笔记录，字迹清晰，
表述准确，语句通顺，标点正确，不得
涂改，修改处签全名，并保持原记录清
晰可见 15分 笔用错扣0。2分
字迹不清一处扣0．2分
书面不洁一处扣0．2分
涂改扣5分
修改后不签名扣0．2分
错别字一页内超过2处扣0。2分
眉栏项目齐全，格式正确，记录后签全
名 5分 每缺一项扣0。2分
每错二处扣0．2分
书写格式不正确扣0．2分
未签全名扣0．5分
首次护理记录须在当班完成，记录内容
要齐全，记录患者主诉、入院、诊断、
入科时间、有无既往史、有无过敏史，
观察到的症状和体征、主要的治疗原
则、护理措施和效果评价，并做好心理
护理和入院宣教。 20分 首次病程记录不及时扣0．5分 书写内容每漏一项扣0．5分
记录患者的生命体征与病情不
符，每发现一处扣1分
未做入院宣教扣0．5分
按要求记录书写频次，上下记录要衔
接，要体现专科护理特点；病情变化要
随时记录；护理措施要落实到病人，有
…… …… 余下全文
北斗溪乡卫生院病历单
.姓名：刘兴晰 性别：男 科室：内科 年龄：58岁
首次病程记录
20##年7月18日 10:30
患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于20##年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。
一> 病例特点：
…… …… 余下全文
护理记录单的书写规范
一、 记录内容
记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。
（一）一般护理记录
1、 新入院病人首次护理记录
“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。
首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。
2、 一般病人护理记录单
记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。
一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。
3、 手术前护理记录
记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。
…… …… 余下全文