死 亡 证 明(存根)
兹有原本辖区居民 ,性别 ,住址 ,身份证号码 ,于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人:
派出所(盖章)
年月
------------------( 年) 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ,性别 ,住址,身份证号码,于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
年月
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领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书
古南社保所:
兹有___居死者姓名_____ 身份证号码 ________ 配偶姓名______是否健在_____,共有子女____个,子女情况如下:
姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______ 备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张;
2、因特殊情况,继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续,特委托____________ 领取死亡待遇。
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居民死亡医学证明书
第一联 出证单位
保
存
居民死亡医学证明书
第三联
户籍管理部门保存
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心,由疾控中心保存第 四 联
殡 葬 管 理 部 门 保 存
居民死亡医学证明书
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附件1:《死亡医学证明书》及填写要求
附件1-1:《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求
附件1-2:《5岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求
死亡医学证明书背面样式:
附件1-1:孕产妇死因登记报告副卡
《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明
编号:由报告单位自行编制填写。
姓名:填写死者姓名,如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。
计划内外:指本次怀孕和生产是否持有准生证,有准生证者为计划内,无准生证者为计划外。
文化程度:以已毕业的文化程度为标准,如曾上过高中,但未毕业,以初中文化程度计。
经济水平:此项为估算,指人均月收入,即家庭年人均收入1/12。
居住地区:“山区”项中含半山区,坝区归在其它项目中。
孕产次:凡妊娠一次,不管其妊娠部位和结局怎样,都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩,只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩,算一孕次、一产次。
人工流产、引产次:包括药物流产,不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经:按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者,则此项填0;若末次月经不祥者则年月日全填9,即9999年99月99日。
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