第一讲张仲景的分病辨证模式

分病辨证，是中医临床医学的经纬线，有着相互交叉、弥补的关系。病因、病势、病位、病性，是构成病机的四个要素。分病着眼于疾病全过程的切入点，关注病因和病势；辨证着眼于疾病某阶段的覆盖面，关注病位和病性。 伤寒、杂病、妇人病三分框架

从著作来看，张仲景将疾病分为伤寒病、妇人病、杂病三类。这是一种非常务实的分病思路。伤寒病与妇人病均为当时的多发病，并各具特点。前者为急性病的代表，病势危急（走马看伤寒）；后者是慢性病的代表，病情复杂（宁治十男子，不治一妇人）。杂病则是伤寒病与妇人病之外所有疾病的统称。

张仲景还进一步细分了三类疾病。伤寒病以六经分，妇人病以妊娠、产后、杂病分，杂病则甚为多元（病机与病状）。

何谓伤寒病？伤寒病的内涵就是其字面上的意思，以病因作为分病的依据。准确地说，伤寒病是指以寒邪作为主要病因的疾病。伤寒病是以病因命名的，故不等同于寒性疾病。 《伤寒论》是论述伤寒病的专书。

如果是寒邪之外的其他邪气所致的疾病，属于杂病。这大致可分为两类，一类是时行病，包括痉病、湿病、暍病，分别由燥、湿、暑邪所致；一类是瘟疫病，如阴阳毒病，由疫邪所致。

由于时行病与伤寒病均属外感病，在证候上极为相似，故《金匮要略》将时行病置于外感诸篇之首，而《伤寒论》各个版本又均将其置于六经诸篇之前，以示区别。

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太阳病

中风类

桂枝汤：

辨证要点：汗出，发热，恶风，头痛，脉浮缓。

病机：风寒袭表，营卫不和。

治法：解肌祛风，调和营卫。

桂枝加葛根汤：

辨证要点：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。

病机：风寒外束，营卫不和，经气不利，筋脉失养

桂枝加厚朴杏子汤：

辨证要点：发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆。

病机：风寒在表，营卫不和，肺气上逆。

治法：解肌发表，降气平喘。

桂枝去芍药汤

辨证要点：桂枝去芍药汤证由太阳表邪和胸阳不振两组症状组成，其辨证要点是胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出等。

病机：胸阳不振，表邪未解。

治法：解肌祛风，宣通阳气。

桂枝加附子汤：

辨证要点：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利等。

病机：表证仍在，阳气虚弱，阴亦不足。

治法：扶阳解表

桂枝去芍药加附子汤

辨证要点：桂枝去芍药加附子汤证由太阳表证与胸阳亏虚症状组成，其辨证要点是恶寒发热、头痛，有汗或无汗，胸满，脉微。

病机：表邪不解，胸阳损伤。

治法：解肌祛风，温经复阳。

桂枝新加汤

辨证要点：桂枝加汤证由营卫不和与气营不足的症状组成，主证为身疼痛，汗后身痛不减，甚或加重，脉沉迟，可伴有恶风寒，发热，汗出等。

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临床执业医师考试辅导资料伤寒小结

【概述】

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性传染病，以持续菌血症，网状内皮系统受累，回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热，腹部不适，肝脾肿大，白细胞低下，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。本病又称为肠热病(enteric fever)。但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身全器官，而并非肠道局部病变所引起。

【诊断】

伤寒可依据流行病学资料，临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。

(一)诊断标准

1.临床诊断标准 在伤寒流行季节和地区有持续性高热(40～41℃)为时1～2周以上，海天医考网整理|并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞(戒指细胞)，可临床诊断为伤寒。

2.确诊标准 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊。

(1)从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。

(2)血清特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上者。

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伤寒论

一. 太阳病脉证并治

《一》 太阳病本证

（一）太阳病表证

1. 中风表虚证

代表方：桂枝汤

病机：风寒犯表，卫阳外浮，卫外不固，营阴外泄

主证：发热、恶风寒、自汗、脉外浮

治法：解肌祛风、调和营卫

原文：呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，服一升，啜热稀粥一升，令时许遍身蛰蛰出汗，不可令水流淋漓，病必不除，若一服汗既出，停后服，不必尽剂，若不汗，服依前法，又不汗后服小促期间，半日许，若病重，一日一夜服，周时观之，服一剂尽病症犹在者更作服，汗不出乃服至二三剂，禁生冷黏滑肉面五辛酒酪恶臭等物

临床：①良性双调节②抗病毒抗感染镇痛镇静作用③止咳祛痰④抗过敏⑤改善消化功能⑥改善心血管功能

使用： 1）太阳病外证未解脉浮弱

2）汗下表证未解

3）太阳病误下其气上冲

4）太阳病头痛发热汗出恶风

5）太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤而愈

6）伤寒发热已解，半日许复返，脉浮数者，可更发汗

7）病常自汗出者，此为荣气和，外不谐，以卫气不共荣谐和故而，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈

8）病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈

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太阳病提纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

病因——风寒，病机——营卫失和，主证--恶寒、脉浮、头项强痛

太阳中风证：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

病因：风寒（偏重于风），病机：卫失固密，营阴外泄。

中风表虚证：桂枝汤证：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。

病因病机：阳浮而阴弱（卫失固密，营阴外泄），辨证要点：发热汗出，恶风寒，头项强痛，鼻鸣干呕，脉浮缓。治则：解肌祛风，调和营卫。桂枝汤---“主之”为定法，非其方而不治。注：药后啜热粥以助药力。遍身蜇蜇微似有汗者益佳。获效停药，中病即止。 桂枝加附子汤证：太阳病，发汗，遂漏不止（汗出不止），其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。提要:表阳虚汗漏不止的证治。病因病机：阳虚液损，表邪未解。治则：扶阳解表，调和营卫。注：附子功重在去邪扶正。

太阳伤寒证-病因病机——风寒束表，卫阳闭遏，营阴郁滞。治则 辛温发汗，宣肺平喘。辨证要点：1头痛、身疼、腰痛、骨关节疼痛——风寒束闭肌表，卫阳闭遏，营阴郁滞，太阳经输不利，而致筋脉失养2发热——风寒侵袭人体，正气趋外抗邪，正邪交争于肌表3恶风——恶寒互词，二者没有本质的区别，只是程度不同。风寒束表，卫阳闭遏，不能温煦肌表4无汗——寒束肌表，卫阳闭遏，皮毛闭塞，腠理不开。5喘——肺外皮毛，风寒袭表，毛窍闭塞，肺气不宣。6风寒袭表，正气趋外抗邪，脉应之而浮；卫阳闭遏，营阴郁滞则脉紧；风寒袭表，营阴郁滞故见脉浮紧。注：不需啜粥，只需温覆，使其微汗。

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四.发病机制与病理改变

伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠内，于回肠未端穿过肠粘膜，侵入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结内，被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖。伤寒杆菌通过淋巴液进入血液，出现第一次菌血症。此阶段相当于临床上的潜伏期。伤寒杆菌随血流进入肝、脾和其他网状内皮系统继续大量繁殖，再次进入血流，并不断释放内毒素，引起第二次菌血症和毒血症，引起一系列临床发病。病程第2-3周，伤寒杆菌继续随血流播散全身，以胆囊进入肠道，大量细菌从粪便排出。来自胆囊的伤寒杆菌，部分通过小肠粘膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变，引起肿胀、坏死、溃疡。若病变波及血管则可引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4～5周，人体免疫力增强，伤寒杆菌从体内逐渐清除，组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者少数病人由于免疫功能不足等原因引起复发。

造成发热等症状的机理仍不完全清楚，多认为系菌体裂解后的内毒素作用于局部单核—巨噬细胞释放内致热原所致。还可能与巨噬细胞产生单核细胞活素，花生四烯酸等物质有关。

伤寒的病理特点是全身单核-巨噬细胞系统的增生反应。回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润，巨噬细胞有强大吞噬能力，可见胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒小结”。除肠道病变外，肝、脾也非常显著。胆囊呈轻度炎症病变。少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。心脏、肾等脏器也有轻重不一的中毒性病变。其发病机制及病理损伤见下图：

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学习《伤寒论》心得体会

08级中西医临床  

    中医源远流长，博大精深，大三的时候开始学习经典，更是深有体会。而今有机会在毕业前再次选修经典，这对未来工作将会有莫大的帮助。在繁忙的找工作中，我依然会抽空学习经典，以下就我对《伤寒论》的心得体会做个分享。

一、以理解伤寒论原文为重点，多读多背。   

在原文上下功夫，弄懂原作，求其本意，旁参诸家。多读多背，书读百遍其义自见。
学习《伤寒论》主要是继承仲景的学术思想，探索其精微大义，因此就要在原文上下功夫，弄懂原作，求其本意。《伤寒论》由于成书年代久远，条文失真，文法多样，文字古奥，论理广深，因此，我们要想学好她学透她，依靠后世注家，以注家作为向导，不失为一种简单有效的方法。然而，历代注家很多，且观点不一，如何选择，很是让初学者头痛。有幸在书店买了一本郝万山伤寒论讲稿，里面释义博采众家，实在让我受益匪浅。而胡希恕老师更是为后代工人为伤寒论注解的第一人，胡老师释义让人叹为观止。
    至于背诵，我觉得背诵一定的原文对于中医入门是非常有必要的，对于《伤寒论》来说，不能背诵，头脑就不能在前后原文之间任意穿梭引用，也就无法全面细致的理解《伤寒论》的含义。经典著作中的条文，乃是从无数病例中总结出来的具有规律性的东西，也就是俗话所说万变不离其宗之宗。记住它，背诵它，就能在临床上触发思绪，吃透精神，从熟生巧，别出心裁
二、我对六经的认识。

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伤寒的主要病理特点是全身网状内皮系统中大单核细胞（巨噬细胞）的增生性反应，以肠道为最显著。病程第7～10天，肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起，尤以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著，少数病例的结肠起始段亦有同样变化。肠系膜淋巴结也显著增生与肿大。其他部位的淋巴结，脾脏，骨髓，肝窦星形细胞亦呈增生。继而肠道淋巴组织的病变加剧，使局部发生营养障碍而出现坏死，形成黄色结痂。病程第3周，结痂脱落形成溃疡，若波及病变部血管可引起出血，若侵入肌层与浆膜层可引起肠穿孔。因回肠末段的淋巴结较大且多，病变最严重，故穿孔多见于此部位。溃疡常呈椭圆形或圆形，沿肠纵轴排列，周围肠粘膜充血。病程第4～5周，溃疡愈合，不留疤痕，也不引起肠道狭窄。肠道病变不一定与临床症状的严重程度成正比，伴有严重毒血症者，尤其是婴儿，其肠道病变可能不明显，反之，毒血症状轻微或缺如的病人却可突然发生肠出血与肠穿孔。 镜下检查，上述病变的显著特征是炎症细胞的浸润以巨噬细胞为主而无中性粒细胞，此种巨噬细胞可大量见于小肠溃疡的底部及周围，具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞，红细胞，伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是伤寒的相对特征性病变，故又称“伤寒细胞”。若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结。 其他脏器中，脾和肝的病变最为显著。脾肿大，常重达500g以上，有充血，网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。有人认为此种病变属于“非特异性反应性肝炎”，也可见于溃疡性结肠炎，局限性肠炎及肠阿米巴病等患者。 胆囊可呈轻度炎症，急性炎症少见，心肌及肾呈混浊，是毒血症的一种表现。极少发生心内膜炎和心包炎。偶见血栓性静脉炎，多发生于左股静脉。膀胱炎和肾盂炎并不常见。睾丸炎罕见。骨膜炎及骨髓炎（胫骨多见）及脊椎炎偶可发生。神经系统无特殊病变，伤寒杆菌脑膜炎仅偶见。呼吸系统以支气管炎为常见，但亦有继发的支气管肺炎和大叶性肺炎。斑丘状皮疹即玫瑰疹的镜下检查显示单核细胞浸润及毛细血管扩张，有时可见伤寒杆菌。（搜集）

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