重视护理文件书写——为医患纠纷提供可靠的依据

患者雷某，男，53岁，诊断：血尿待诊。患者神志清醒，面色较苍白，血压88/60 mmHg，有恐惧心理。护士小魏遵照医嘱为患者实施输液治疗。静脉输液药物为0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠1g ivgtt Q12h，5%GS 250ml+维生素C 2g ivgtt Qd。由于头孢唑肟钠使用前须进行皮试，小魏即先为患者建立静脉通道，输入维生素C组液体，然后再回治疗室准备皮试液。此时患者家属突然到护士站报告，说患者呼吸困难，烦躁。医护人员随即赶到床旁，给予更换液体、摆放体位、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1+h，未能挽回患者生命。患者家属不能接受其死讯，很快来院，其中一家属为医务工作者，马上要求查看医护人员的病历及各种记录，当看到输液执行单时，家属发现护士小魏签字执行的液体为第1组“头孢唑肟钠”，认为小魏未行皮试即为患者输入“头孢唑肟钠”直接导致患者过敏死亡。小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只是签字的位置出错。对此家属并不认可，人越聚越多，扬言：不赔100万就在医院摆设灵堂，找媒体投诉。

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深圳职业技术学院

《外科护理》

案例分析报告

专业 __护理___    班级__10口腔护理_

姓名 _陈诗韵__    学号_10131040_

《外科护理》案例分析须知

一、《外科护理》案例分析目的

外科护理是一门实践性很强的理论课程。外科护理理论知识来自临床实践，来自对患者的客观观察和经验积累。这些理论知识也必须要用于实践，如（1）临床病情观察：对病情的定位-护理诊断；预测病情的发展-护理评估；预见观察的内容并实施观察-护理计划、护理实施。如（2）治疗配合：不仅知道做什么、怎么做，还需要解释为什么要做这些和为什么这么做，而解释则需要理论知识的应用。外科护理案例分析的目的，即通过案例模拟临床患者的现实情景，同学们通过对案例的分析，把获得的外科护理的理论知识，得以验证和巩固，进而学会发现病人问题和解决病人问题的思维模式。在分析过程中培养大家临床观察的思维习惯和独立思考的能力，并逐步培养大家对护理临床实践的严肃态度和实事求是的作风。

二、《外科护理》案例分析及表格填写要求

1.仔细阅读案例，结合案例，复习有关理论，做到对案例的充分理解。

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20##年护理不良事件案例成因分析年度报告

    为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施3月开始规范护理不良事件上报制度，现将我院20##年不良事件报告统计分析如下：

一、20##年护理不良事件汇总

20##年从3月至11月，共发生护理不良事件60件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，跌倒/坠床。

二、主要不良事件分析：

（一）输液：15例（外渗、脱针）

           患者        医务人员

 患者不配合                      未按时巡视

 

                     输液流程监      核心制度（分级）

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护理安全案例分析讨论

病例介绍：

患者、男、78岁，患有颈椎病。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，陪护回家，患者在夜间上卫生间时摔伤，脸部及双手掌着地，至口唇及脑部擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗生素，抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。 讨论题：

1、案例中护理工作存在的问题、发生的原因及可能出现的其它后果？

2、你认为此种情况医护人员负有何种责任？

3、作为临床护士工作中应怎样把好护理安全关？

案例分析讨论：

孙平：住院老年患者无陪护或陪护随意离开医院的事件经常发生，各

家医院均为这样的事情感到难以管理，对于一些病情稳定的患者也难以办理一些其他事情。但强调陪护外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否无陪护后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般应有陪护，不能随意离开患者，特殊情况要患者及家属签名，陪人做好防护工作，防止发生意外事件。

韩晓霞：此案例属于患者家属的违医行为所致。为了保证患者安全，

医院规定住院患者不能没有陪护，且不能擅自离开医院，这

是很重要的规定。由于患者及陪护不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自行入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。

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Xxx人民医院

20XX年护理不良事件案例成因分析年度报告

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院20XX年不良事件报告统计分析如下：20XX年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.

一、20XX年护理不良事件汇总

二、主要不良事件分析：

（一）跌倒/坠床8例：

护 士 患 者

对患者评 入院宣教告 身体不适

估不到位 知不到位 陪护不到位

对跌倒重视 床无护栏

原因不够 对跌倒防范 地面滑

措施不到位

科 室 环 境

（二）给药错误5例：

三、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。

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2015第一季度ICU护理安全案例分析

时间：2015-03-19 16:30

地点：重症医学科会议室

主题：气道湿化不足致痰栓堵塞

一、情况介绍

患者万胜华，女，49岁，因“发现农药中毒后1小时余”，于20xx年3月3日由120送入我院急诊科，经洗胃、气管插管等对症处理后收住我科。入科查体：T36.5℃, P74次/分， R辅助，BP112/66㎜Hg，神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射迟钝；四肢冰凉，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。入院后予呼吸机辅助呼吸、完善相关检查、行血液灌流、解毒、加强补液、维持内环境稳定等对症支持处理。经治疗后，患者神志清楚，呼吸有力，于3.5日9:30遵医嘱暂停呼吸机应用。A班时患者生命体征平稳，P班接班时患者HR130次/分左右，19:00时测体温39℃，20:00时患者血压升高，维持在160-170/80-90mmhg左右（之前患者血压一直正常）；N班04:00时患者出现呼吸费力，R35次/分，HR152次/分，SPO279%左右，汇报值班医生后予呼吸机辅助呼吸，患者剧烈烦躁，遵医嘱予力月西10mg静推st，烦躁稍好转。之后患者HR一直在130-140次/分左右，血压较高，护士未再向值班医生汇报情况。3.6日07:30上班时，发现患者呈叹气样呼吸，HR在140次/分左右，呼吸机吸入潮气量低，询问N班护士，夜间吸痰时吸痰管插入不畅。医生判断为气管插管被痰栓堵塞可能，故立即拔除原管予重新插管，经查看，原插管几乎

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个案护理报告书写及其例子

湘雅医学网(www.xiangya.cc) 核心期刊·推荐发表 全国最受欢迎的医学期刊网 更新时间：2010-11-05 13:01

个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

一、个案护理报告内容

（一）报告封面

报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。

（二）报告正文及参考文献

1. 文题 选题恰当，文题一般不超过20字。

2. 作者 包括姓名，如“李芳”。

3. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。

4. 护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。

5. 护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

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20##年护理不良事件案例成因分析年度报告

一、20##年护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析：

20##年全院共上报护理不良事件90例，来源于全院各个临床科室。从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。

三、发生护理不良事件主要原因：

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费

2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。

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