陇 县 天 成 镇 卫 生 院

入 院 记 录

科别：内科

住院号：11069

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病 历 续 页

姓名任居仓 性别男 年龄66岁 床号3-7 住院号11069 第 2 页

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病 程 记 录

姓名任居仓 性别 男 年龄66岁 第1页 住院号 11069

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病 程 记 录

姓名任居仓 性别男 年龄66岁 第2页 住院号 11069

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病 程 记 录

姓名任居仓 性别男 年龄66岁 第3页 住院号 11069

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病 程 记 录

姓名任居仓 性别男 年龄66岁 第4页 住院号 11069

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出 院 记 录

住院号11069 任居仓 性别男 年龄66岁 职业 农民 婚否 已婚 地址 天成王家庄村二组 入院日期 2011.2.24 出院日期2011.3.3 共住8天 入院时情况：以“间断眩晕、耳鸣4年，加重伴鼻塞、头痛2天”之主诉入院。查体：生命体征平稳，精神差，乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛。心肺为查及异常。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

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王**，男性，65岁，农民。

主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min    ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

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出院记录

姓名： 性别： 年龄：岁 住址：新政镇 村 社 入院日期：2008 / 出院日期：2008 / 住院天数：天

入院病历简述：

患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞，到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，于20xx年 月 日上午来我院内科诊治，经检查收入住院观察治疗。

入院诊断：急性上呼吸道感染

治疗经过：抗炎、对症治疗

出院时情况：基本痊愈出院

出院诊断：急性上呼吸道感染

注意事项：食清淡饮食，注意感冒

入院病历记录

姓名： 性别 年龄： 职业：农 已婚

入院日期：2008/ 上午10时 病历记录日期：2008/ 上午

住址：新政镇 社

病历申诉者：主诉 咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天

现病史:患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，体温37.8℃而来我院治疗，经检查收入住院并观察治疗。

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宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录

宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录

宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录

宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录

宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录

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医院感染病历监测制度

一、为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。

二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。

三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

四、医院应每年对监测资料进行评估。

五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。

六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。

七、当发现医院感染暴发趋势时按我院《医院感染暴发报告与控制制度》中的流程进行处理。

医院感染病例登记报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

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感冒

感冒是一种最常见的呼吸系统疾病。用于治疗感冒的药物有许多种。由于中成药具有副作用小、疗效好的特点，故很受人们青睐。但临床实践证明，如果中成药选用不当，也可延误病情。中医将感冒分为风寒型感冒、风热型感冒、暑湿型感冒和时行感冒（流行性感冒）四种类型。根据辨证施治的原则，不同类型的感冒应选用不同的中成药治疗。

一、风寒型感冒：病人除了有鼻塞、喷嚏、咳嗽、头痛等一般症状外，还有畏寒、低热、无汗、肌肉疼痛、流清涕、吐稀薄白色痰、咽喉红肿疼痛、口不渴或渴喜热饮、苔薄白等特点，通常要穿很多衣服或盖大被子才觉得舒服点。这种感冒与病人感受风寒有关。治疗应以辛温解表为原则。病人可选用伤风感冒冲剂、感冒清热冲剂、九味羌活丸、通宣理肺丸、午时茶颗粒等药物治疗。若病人兼有内热便秘的症状，可服用防风通圣丸治疗。风寒型感冒病人忌用桑菊感冒片、银翘解毒片、羚翘解毒片、复方感冒片等药物。 治疗风寒感冒的关键就是需要出点汗（中医称辛温解表），有很多方法的，包括桑拿、用热水泡脚（最好加点酒）、盖上两层被子、喝姜糖水、喝姜粥等等。风寒感冒主治方是桂枝汤，伤寒论首方，也称和剂之王（麻黄汤也主治风寒感冒，但在南方慎用）。 总结：辛温解表，宣肺散寒。

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出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

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██ 什么是感冒

顾名思义,感冒即是感触冒犯外界风寒暑湿之邪而引起的一系列病症,属外感类疾病,其中最多的是受风受冷着凉,一般天气一冷一热,空调开的过低,衣服穿得少,出了汗脱衣服又被风吹到,在寒冷的环境时间太长等等,这些因素最容易让人感冒.

██ 感冒有什么症状

轻的打喷嚏,流鼻涕,鼻塞.重的发烧,咽疼,身疼,进而咳嗽,甚至哮喘. ██ 如何区分风寒还是风热

其实这种分法是有问题的,现在较大多少是风寒,极少数才是风热,并列在一起容易让人产生误解,以为风热感冒也很多,凡是初期流鼻涕,鼻塞者,无论后来是否咽肿,高烧,一律要按风寒治,如果按风热治就反了,会加重病情,使病迟迟不好

██ 感冒发烧的原理是什么

人受冷后,风寒之邪侵入人的鼻部,使鼻部的气机不能蒸化,这部分不能蒸化的气机就以青鼻涕的形式流了出来,如果这股风寒之邪进一步阻碍鼻部气机的蒸化,则会渐渐使人鼻塞,

如果这股风寒之邪约束在人的体表,使毛孔闭合,不能正常"散热",人的内部体温就会上升.这就是发烧,

如果这股风寒之邪侵入到肺部,影响了肺的宣降,肺就会条件反射的进行抵抗,想把这股寒邪咳出来.这就是咳嗽

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