医嘱制度与规范
一、概述
1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。
2. 医嘱种类
⑴ 长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。
⑵ 临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。
⑶ 备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。
二、医嘱开具资质与规范
1. 医嘱相关资质
⑴ 医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。
⑵ 执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。
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医嘱制度与规范
一、相关制度
1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。
2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、相关规范
(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。
1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、
页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
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医嘱的书写要求及格式
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求
（一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。
（二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
（三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 1
（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
（五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
（六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单
（一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
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医嘱书写规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
（一）书写基本要求
医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。
（二）长期医嘱单
1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。
2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。
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医嘱制度与规范
一、相关制度
1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。
2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、相关规范
(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。
1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时 - 1 -
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医 嘱
立遗嘱人： 、 、 族、 年 月 日出生、城固县 中医院退休医生、现居城固县 家属院 北楼中单位一楼西户 身份证号：
一、立遗嘱人家庭成员概况：
妻子： ， 年患癌去世，生前未立遗嘱。妻子去世时，其父母均已不在人世。
长子： ，系 县许家庙 村民，现年 岁。 二子： ，系 县 农行干部。
三子： ，系汉中 机械厂下岗职工。 女儿： ，系 县医院职工。
二、立遗嘱人人生简历：
立遗嘱人19xx年参加工人在 许家庙医院工作，19xx年考取陕西省中医学院，毕业后在陕西省中医研究所工作至19xx年因为老板 不适应西安气候不得以调回城固县中医院工作，19xx年退休。退休后立遗嘱人应二子 邀请前往篮田县开办《 中医诊所》，19xx年诊所转给长孙 ， 与 就药品等做了估价和移交，19xx年该诊所被 市卫生局吊销营业执照。立遗嘱人在蓝田坐诊期间没有工资报酬。
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一、概念和分类： 医嘱的概念：是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
分类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。临时医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。
二、医嘱单书写的要求：
1、内容： 医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
2、书写要求：
1.一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。
2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
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一、总则
1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。
2、医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由执业医生以书面形式书写并签全名。非执业医生不能独立开医嘱。进修医生经医院批准授予处方权后，方可开医嘱。
3、医嘱书写要求：
(1)每项医嘱应当只包含一个内容。
(2)医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须注明时间，具体到分钟。
(3)医嘱必须书写完整、层次分明、内容清楚、格式规范、转抄和整理准确。不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。
(4)手写医嘱使用蓝黑墨水、碳素墨水把医嘱记录在医嘱单上。需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
(5)医嘱不得涂改。如需取消医嘱，应当使用红色墨水标注“取消”字样，签全名并注明时间。
4、按照规定，影像诊断检查和实验室检查及特殊的药品的医嘱应当在病程录中注明相应的临床适应症／理由。
(1)医保《药品目录》标注适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。
(2)标注为“限二线用药”的药品，应有使用医保《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
(3)标注为“限急救”++的药品是仅限于医保病人在急救的情况
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