为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本监测制度。

1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。

2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。

3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）

5、加强围手术期各环节管理：①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。

制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。

6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。

7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。

8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写《非计划再次手术登记本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。

9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。

10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

11、医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。

12、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术， 13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。 如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理

非计划再次手术上报表

 

第二篇：非计划再次手术管理制度

湘潭市第一人民医院

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，重新修订我院非计划再次手术管理制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科管理。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级授权管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、非计划再次手术必须由科室主任或科副主任组织术前讨论，必要时报请医务科组织全院多学科会诊，必须书写《术前讨论记录》并存留于病案中。

五，非计划再手术的主刀医生必须获得医疗技术管理委员会的授权。（具体授权见附件四） 六、实施非计划再次手术的科室必须填写《非计划再次手术审批表》（见附件一），择期手术术前24小时上报医务科；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内填表补报医务科。获得批准后才能再次手术，禁止科室瞒报而私自开展再次手术。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、非计划再次手术完成后，所在科室必须在术后三个工作日内，认真讨论，本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，总结经验、汲取教训，提出整改措施，《非计划再次手术讨论记录》纳入病案中，并填写《非计划再次手术总结表》（见附件二），在再次手术后一周内，将总结表上交医务科备案。

九、科室设置非计划再次手术专项管理资料盒或文件夹，存放、保管《非计划再次手术审批表》、《非计划再次手术讨论记录》（模板见附件三）和《非计划再次手术总结表》。

十、医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室年度考核的指标。

十一、各手术科室不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚（每例扣款100元，并内网上通报）。对发生非计划再次手术后，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分。

十二、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”指标作为定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级或取缔处理。 十三、本制度自发布起执行，原同名制度自行废止。

附件一：非计划再次手术审批表 附件二：非计划再次手术总结表

附件三：非计划再次手术讨论记录模板

附件四：非计划再次手术资质人员名单和手术权限一览表

非计划再次手术审批表

此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科。

非计划再次手术总结表

此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科。 此表在科室进行非计划再次手术讨论记录后填写。

非计划再次手术讨论记录

姓名 性别年龄 科室 床号 住院号 时间： 地点：

参加人员： 主持人：

病例报告人： 病例摘要：

发言人：

总结意见：

主持人签名： 记录人签名: 时间: 时间:

湘潭市第一人民医院

非计划再次手术资质人员名单和手术权限一览表

（按手术级别分别授权）