为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一 . 总体不良事件发生情况

本季度共有护理不良事件2例。一例为患者于晨会期间坠床，造成右肘关节约1厘米不规则伤口。另一例为消毒液配比浓度不合格，被及时发现未造成不良后果。

二 . 护理不良事件原因分析

1.护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2.护理人员巡视存在时间盲区。

3.病床应按装床挡。

4.个别护理人员职业责任心较弱，没有认真执行查对制度。

三 . 改进措施

1.认真及时评估患者存在的风险隐患加强专科知识健康宣教，争取病人及家属主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班，并缩短晨会时间。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护，并向医院提出改进建议。

4、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

脑胸外科

20xx年x月x日

1

 

第二篇：20xx年护理不良事件总结及分析

20xx年护理不良事件总结分析

一、总结

（一）、20xx年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：

（二）、原因分析

1、管路事件、压疮事件原因分析如图：

2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手； 对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 （三）、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训：

①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：

（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。 （二）、原因分析：

1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。 3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 （三）、整改措施：

1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。 2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。

3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高护士主动上报率。

临邑县人民医院护理部

20xx.1.22

 

第三篇：20xx年护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析

一、总结

20xx年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。

二、原因分析

1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警 觉。

2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对 护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不 足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

三、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析 会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。

③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

四、护理不良事件报告表填写不足之处

1、不良事件发生的经过记录不详细

2、姓名写错的应详细记录为“xxx”

3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等

4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况

5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等

6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部

7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足）

护理部 邱春梅 20xx年7月30日