八病区20xx年护理不良事件总结与改进措施

回首20xx年，我科共发生护理不良事件数起，虽然对病人未造成直接或间接的影响，但是如何采取有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，值得深思。总结20xx年护理不良事件主要表现在以下几个方面：

一、 查对制度不严。比如在今年x月份我科一位护士在为一位术前病人进行

术前八项静脉采血时，因未认真执行查对制度，将术前八项的试管误拿成为抗凝管，自认为自己拿的是准确的。采血后在送标本检验的过程中被护士发现，积极采取补救措施，做好病人及家属思想工作。还有配药过程将水贴错，药品剂量查对不严，只看包装未看药名等。

二、 执行医嘱不严格。表现为违反口头医嘱执行的规定，盲目的执行口头医

嘱，如夜班术后病人伤口疼痛，未下医嘱口头执行，造成护理记录时间与开立医嘱时间有出入，有时甚至直接导致医嘱漏开；处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。

三、 交接班制度落实不严格。主要表现在，病人角色忽略的病人晚夜间不在病房，也未遵守医院的相关制度，擅自离开病房，交接班时未及时发现导致夜间有输液治疗的病人不能够按时进行，导致对原有病情产生一定的影响；班与班之间交接模糊不清，本班工作未完成等。

四、 药品的混放。表现在口服药与注射药药品混放，特殊药品与一般药品混

放，几种药品同时放在一个盒内，需冷藏未及时放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件的发生。

五、 低年资护士缺乏护理经验较高年资护士易发生差错，不按时巡视病房，

工作时思想不集中，玩手机；工作缺乏热情，对病人态度生硬，缺乏交流极易造成不良事件的发生。

改进措施

一、 严格查对制度，规范操作程序。严格执行三查七对，对有疑问的医嘱宜及时询问，无误后方可执行，非抢救病人不得执行口头医嘱。工作中应勤于思考，善于总结，用适合于自己的方法工作，减少护理差错。督促大家工作中养成良好的习惯，加强自我保护意识，护士长、护士组长督查落实情况。

二、 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，设立

安全管理责任区，责任人定期对其进行检查，对近期过期药品及时做好标记，

毒麻限剧药品双锁保管，严格交接班，做到账物相符。

三、 严格落实交接班制度。交接班制度是护理工作连续性的重要保证。各班

护士应严格遵照护理管理制度，服从安排，坚守岗位， 履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。交班内容包括: 患者总数，出入院、转科、、手术、请假、外出人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理等；医嘱执行情况；药品管理情况；落实十二个不交不接等。

四、 提高护士的综合素质及能力。包括医德素质、专业素质、技术素质和身

体素质。只有在专业知识水平不断提高，护理技术才能更好地灵活运用。同时组织 学习相关护理法规，加强职业道德培养 了解护理工作中潜在的法律问题，自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。学习医疗事故处理条例，了解患者的权利，自己的权利，有据可依，有法可循。

在工作中，护士应不断加强基础理论学习，多观察，勤分析，消除事故隐患，全面提高提高护理人员整体素质。只要朝着这一目标不懈努力，护理差错就能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制

胡 华

20xx年x月x日

 

第二篇：护理不良事件总结

20xx年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。

一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：

1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。

2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。

3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。

4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。

5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。

6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。

7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。

8、工作人员不良习惯。

9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。

10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。

11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。

12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。

13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。

14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。

15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。

三、整改及防范措施

1、在护士长例会上反馈，引以为戒。

2、增加护士，新老搭配排班。

3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。

4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。

5、规范使用利器盒。

6、加强工作责任心。

7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。

8、加强沟通，掌握患者病情。

9、加强管理，落实各项规章制度的实施。

10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。

11、带教老师严格带教，加强学生管理。

12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。

13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。

第一季度发生不良事件较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理 不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。

 

第三篇：20xx年护理不良事件总结及分析

20xx年护理不良事件总结分析

一、总结

（一）、20xx年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：

（二）、原因分析

1、管路事件、压疮事件原因分析如图：

2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手； 对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 （三）、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训：

①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：

（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。 （二）、原因分析：

1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。 3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 （三）、整改措施：

1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。 2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。

3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高护士主动上报率。

临邑县人民医院护理部

20xx.1.22