20xx年护理不良事件总结分析
一、总结
(一)、20xx年度科室主动上报护理不良事件共99例,位于前三位的是:药物事件(20例)、管路事件(18例)、医疗处置事件(16例)、压疮事件(8例),各季度发生例数对比情况如表1:
(二)、原因分析
1、管路事件、压疮事件原因分析如图:
2、药物事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守查对制度;未严格使用PDA 进行身份核对(PDA数量有限);对实习学生过于放手; 对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;对问题护士不够警觉。
3、医疗处置事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守操作规程;巡视病房、病情观察不到位;辅助检查知识掌握不足;护士安全宣教不到位;未及时发现安全隐患。 (三)、改进措施
1、加强不良事件分析、整改:
①、召开院、科两级不良事件分析会,认真落实整改措施:科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析根本原因, 讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会,分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后,护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理:
①.规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。 ②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强对PDA 使用情况的监管,严格执行查对制度,杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式,提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数,让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②.印制健康教育宣传活页、手册,便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训:
①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试,加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教;对年轻护士严格要求;关注问题护士。 二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2:
(一)、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件,有4个科室未上报。 (二)、原因分析:
1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一,有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足,存在瞒报、漏报现象。 3、科室护士长监督检查不到位,科室发生的不良事件未能及时发现。 (三)、整改措施:
1、护理部加大监督检查力度,发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。 2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话,把不良事件上报制度落实到位。
3、拟实行匿名上报,只描述事件经过,明确事件原因,提高护士主动上报率。
临邑县人民医院护理部
20xx.1.22
为进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我科护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下:
一 . 总体不良事件发生情况
本季度共有护理不良事件2例。一例为患者于晨会期间坠床,造成右肘关节约1厘米不规则伤口。另一例为消毒液配比浓度不合格,被及时发现未造成不良后果。
二 . 护理不良事件原因分析
1.护士健康教育宣教欠全面,患者或家属文化层次参差不齐,对护理人员健康教育内容理解不全,掌握不牢,甚至根本不重视健康教育内容,抱着侥幸心理。
2.护理人员巡视存在时间盲区。
3.病床应按装床挡。
4.个别护理人员职业责任心较弱,没有认真执行查对制度。
三 . 改进措施
1.认真及时评估患者存在的风险隐患加强专科知识健康宣教,争取病人及家属主动配合,当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视,严格交接班,并缩短晨会时间。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施,对存在的隐患及时反馈,及时维护,并向医院提出改进建议。
4、加强安全护理学习:从思想和法律教育入手,让每位护士重视安全护理,提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患,找出改正对策,不断改进护理服务。
脑胸外科
20xx年x月x日
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