20xx年护理不良事件总结分析
为进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下:
一、总体不良事件发生情况:
(一)本年度共有护理不良事件53例
护理不良事件发生项目 |
例数(例) |
导管操作事件 |
4 |
药物调剂分发错误事件 |
8 |
治疗错误事件 |
12 |
医疗检查事件 |
8 |
其他事件 |
11 |
方法/技术错误事件 |
10 |
护理不良事件发生项目 |
一季度 |
二季度 |
三季度 |
四季度 |
导管操作事件 |
1 |
1 |
1 |
1 |
药物调剂分发错误事件 |
3 |
2 |
2 |
1 |
治疗错误事件 |
5 |
3 |
3 |
1 |
医疗检查事件 |
1 |
4 |
3 |
|
方法/技术错误事件 |
3 |
2 |
5 |
|
其他事件 |
3 |
5 |
3 |
|
合计 |
10 |
12 |
17 |
14 |
(二)、2014年各科室护理不良事件上报情况:
上报科室 |
一季度 |
二季度 |
三季度 |
四季度 |
合计 |
急诊科 |
1 |
1 |
1 |
3 |
|
外一科 |
2 |
1 |
2 |
5 |
|
内二科 |
1 |
2 |
3 |
||
五官科 |
3 |
3 |
|||
内三科 |
3 |
2 |
2 |
2 |
9 |
外三科 |
2 |
2 |
3 |
2 |
9 |
外二科 |
1 |
3 |
1 |
5 |
|
儿 科 |
1 |
1 |
1 |
1 |
4 |
内一科 |
3 |
3 |
2 |
8 |
|
妇产科 |
1 |
1 |
|||
皮肤科 |
1 |
3 |
|||
麻醉科 |
1 |
1 |
|||
中医科 |
1 |
1 |
二、护理不良事件原因分析:
三、改进措施:
(一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中,一方面护士自身要有安全意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原则,实行双核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
(二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段,护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求,每名护士分管患者数应≤8人,护士才能有更多的时间直接护理患者,加强对患者的评估,采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求,各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量,根据工作量合理有效安排护理人力,充分挖掘现有人力。此外,对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心,实施“以人为本”的护理柔性管理,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求,做到关心人与关心工作并重,将其思想感情与工作联系起来,激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。
(三)、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等)
(四)、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。
(五)、加强教育培训:护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系,各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座,强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识,定期进行技能培训并不定期进行抽查,让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充,加强护士行为规范和自律性的监督,同时对发生的不良事件典型案例,组织全科护士进行分析讨论,吸取经验教训让大家引以为戒,对护理风险实行主动管理,只有这样,才能把护理不良事件降到最低,以确保全院的护理安全。
(六)、护士长加强管理,提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识,急救物品要专人管理,定期检查维修、保养,保证功能良好,使抢救物品保持最佳备用状态。
(七)、各项护理措施落实到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和压疮的发生,降低护理风险。
(八)、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。
(九)、严格执行护理不良事件主动上报制度:鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施,采取多种途径上报,如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享,达到安全警示作用 。
护理部
2015年1月10日
护理不良事件总结分析
一、总结
20xx年上半年科室主动上报不良事件43例,药物事件19例(给药剂量错误2例,给药对象姓名错误3例,药名错误4例,已停仍给药2例,需皮试而未记录皮试结果即已给药2例,药物医嘱漏执行3例,输液时间过长导致输液反应1例,频率错误2例,);坠床事件4例(院内4例);输液漏肿4例;书写错误3例(执行时间1例,治疗单医师未签名即执行,签执行时间签错液体组);压疮2例,抽血时少抽导致重抽2例,导尿管4例(滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例);超短波治疗烫伤1例,留置针处皮肤破损、渗液1例,输液速度过快1例,穿刺后未及时松压脉带1例,;输血时刺破血袋1例。
二、原因分析
1、药物事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守查对制度;医护沟通不到位;对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;对问题护士不够警觉。
2、管路事件、压疮事件原因分析:护理部风险管理培训、重点环节督导不到位;科室护士长不良事件根本原因分析不到位,整改措施未落实;护士对护理风险评估、健康宣教不到位,病情掌握不够,管路固定不当,人力不足,患者方面病、陪人依从性低,与疾病有关的感觉障碍等
3、医疗处置事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守操作规程;病情观察不到位;护士安全宣教不到位;未及时发现安全隐患。
三、改进措施
1、加强不良事件分析、整改:
①召开院、科两级不良事件分析会,认真落实整改措施:科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析根本原因, 讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会,分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②科室发生不良事件后,护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理:
①规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。
②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度,杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式,提高病人的依从性。
①增加宣教的次数,让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②印制健康教育宣传活页、手册,便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训:
①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习,加强对核心制度的掌握。
②对新来人员严格把关;对年轻护士严格要求;关注问题护士。
四、护理不良事件报告表填写不足之处
1、不良事件发生的经过记录不详细
2、姓名写错的应详细记录为“xxx”
3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等
4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况
5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等
6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部
7、对具有代表意义的不良事件一定要上报(例如上级医院转至本院患者的一些治疗、处置措施中的不足)
护理部 邱xx
20xx年7月30日
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