翁牛特旗医院

科室指控记录监管反馈总结改进

为规范科室质控统一监管我院于6月3—5日对我院上半年指控工作进行检查，共检查19个临床科室，按照科室一级质控检查标准从现场查看文件、工作记录、重点病人管理、指标分析4个项目进行检查。检查结果汇总如下：

一、较好的方面：

1、19个科室的自查内容2/3属运行病历，其余自查内容为微生物送检率、输血管理、合理用药、核心制度等。自查内容均能围绕科室重点工作开展，符合医务科下发的《科室质控小组活动办法的通知》要求。5月、6月连续2个月未在出现一个科室在检查内容中不符合要求的现象，持续改进逐步有效。 2、3月份出现科室质控小组开展内容属流于形式、造假问题，经质量管理简报向全院通报批评、奖励优秀科室、与医务科联合监管，每个科室发放科室质控原始记录登记本，要求科室将环节检查中发现的问题详细登记。自4月、5月连续2个月的运行，6月份13个科室的原始检查记录均有据可查（有日期、住院号、具体问题、责任医师）。

3、4月份出现改进措施与自查出的问题相互不对照。6月份检查中未在发现此类问题。科内提出的改进措施较具体、有针对性。大部分科室改进措施中均增加将科内反复整改不到位的问题责任到人、落实绩效。其中外三科提出的措施务实、具体，如：针对3月针对病历排序错乱问题，每日晨会由医师轮流复述病历正确排序；4月份针对患者安全落实中，

到病房询问病人医师在治疗、用药过程中是否邀请病人参与、向病人讲解。

二、需进一步持续改进的方面：

1、科室需将住院大于30天的患者、非计划再手术、非计划再住院的患者纳入科室质量管理小组中，如有此类患者，需登记、评价、分析等记录。目前13个科室中有5个科室登记有此类患者，只有2个科室有相关记录，其余3个科室登记有此类患者，但无分析、评价记录或不完善。

2、现场查看文件时，发现科室质量管理组织体系红头文件放置较乱，各科室归档方法不一， 个别科室找不到红头文件。

三、下一步工作计划

1、要求各科室将院科质量管理体系红头文件集中放置。

2、（1）修改检查标准，在原有检查标准基础上，将指标分析纳入常态化检查项目。（2）将问题反馈至医务科，在第三季度作为重点监管，定时通报科室分析情况，逐步增强科室关注意识。（3）选取1—2个科室，运用质量管理工具的方法协助科室收集、分析数据、完善记录，在下半年争取达到科室对重点病人、重点指标进行季度分析。

质控科

20xx年x月x日

 

第二篇：科室质控小组活动月总结

十一月份 医 疗 质 量 与 安 全 小 组 活 动 记 录 主持者：xxx主任医师

参加人员：xxxxx

记录者：xx

本月份科室质量完成情况：

工作量指标：

门诊工作量：1187人次，

实际床位使用率：关节一组81.19％、关节二组73.58％，

手术量88例，

平均住院日：9.98天，关节一组10.46天、关节二组9.30天（9.7天） 住院人次：115人次；

住院手术例数： 88人次

药占比：32.5%（31％）

人均农合药品费用1596元（2031元）

第三方随访满意度（住院）85.38％，

第三方随访满意度（门诊）78.81％，

入出院诊断符合率97.78％（≥95％），

手术前后诊断符合率100％（≥95％）

出院病人治愈率：关节一组89.71％、关节二组80.85％

科室前五位疾病：手挤压伤7例，锁骨骨折6例，股骨粗隆间骨折5例，跟骨骨折5例，股骨颈骨折5例

医疗文件质量：病历甲级率：90.63％（≥90％），申请单合格率：100％，病案

三日归档率100％，

其他质量目标突发情况：

手术后院内感染 0例

不良事件 0例

住院时间超30天3例

非计划再次手术例数0例

死亡例数0 例

术后并发症例数 0例

医疗纠纷发生数：0例

本月活动、考核内容

① 检查诊疗指南、临床操作规范的有无更新及学习情况；

② 对临床用血情况进行检查，反馈，对输血相关制度进行学习。

③ 继续加强全科医疗人员对核心制度的熟悉、掌握，分析我科目前核心制度过程中存在的不足及改进办法。

④ 对住院病历进行抽查，随机抽查20份病例：

xxxxxxxx

⑤ 通报本月我科抗生素使用情况，同时就在院患者抗生素使用情况进行检查及通报。

⑥ 检查《xxx医院手术质量评价表》填写是否认真规范、有无漏填，数据是否准确等。

⑦ 20xx年x月份医务科组织的医疗、医技考核情况。

存在问题：

1、科室质控指标存在的问题：

（1）平均住院日超标；

（2）药占比超标；

（3）治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低，未达标；

（4）清洁手术甲级愈合率低；

（5）清洁手术预防性应用抗菌药物比例超标。

2、及时更新诊疗指南、临床操作规范，内容全面，科室业务学习优相关内容的学习及笔记。

3、本月输血病例5例，患者xxx，住院号xxx，股骨粗隆间骨折；患者xxx，住院号：xxx，股骨颈骨折；住院号：xxx，股骨转子间骨折；住院号：xxx，股骨颈骨折；住院号：xxx，股骨粗隆间骨折；输血申请单填写规范，符合输血指征，输血后均有病程记录，均未发生输血不良反应。

4、 部分医疗人员对十五项核心制度仍掌握不熟悉，提问xxx疑难危重病例讨论制度，掌握基本全面；提问xxx三级医师查房制度，回答欠全面。

5、 病历质量方面存在问题：

xxx 病情发布表未及时发布，病程记录打印不及时，

xxx 病历入院记录无患者签字，病情评估表医师签字不及时，责任人 xxx

6、本月我科抗生素使用率及使用强度均达到医院规定目标。抗菌药物使用强度34.99DDD（40DDD）、住院患者抗菌药物使用率51.36%（75%）、治疗性抗菌药物

送检率19.23%（≥30%）、特殊级抗菌药物送检率100％（≥50%）、限制级抗菌药物送检率25％（≥50%）、感染率0.87（1例）（1.8％），清洁手术切口甲级愈合率88.06（97%）、清洁手术预防应用抗菌药物率63.93%（30%）。

7、《xxx医院手术质量评价表》填写规范，但登记并发症内容栏“无”。

8、 医疗考核情况：

1.病历：未发现问题。

2.制度：死亡病例讨论记录无主任签字；医生交班本11.24未交班。 原因及改进措施：

1、科室质控指标存在问题原因分析：

（1）11月份有几例病情较重，较复杂病例，导致住院时间延长。下一步重点加强危重病人的管理，对治疗效果不好病例，及时组织全院会诊，加强科室内督查，减少过度医疗。同时对挂号住院病人，积极进行沟通，劝导患者尽快出院。

（2）药占比超高原因是抗生素应用时间过长，存在超范围用药，超疗程用药现象，对此，质控小组加强日常监管，严格规范用药，减少新特药及贵重药品的应用，加大基本药物的应用比例，确实落实医院优先使用基本药物的有关规定，杜绝超范围用药，超疗程用药现象。

（3）治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低，未达标，其中治疗性抗菌药物送检率为19.23%（要求≥30%），限制性抗菌药物送检率为25%（要求≥50%）。考虑原因为对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。下一步加强科室内抗生素使用规范的培训，提高认识，加强日常监管，落实责任，对违反抗生素使用规范的，处以经济处罚，在第四季度奖金中兑现。

（4）清洁手术愈合率低考虑跟病案首页填写不准确有关，下一步进步组织科室内进行病案首页填写得培训，提高病案首页填写得准确率。

（5）清洁手术预防性应用抗菌药物比例超标主要考虑为骨科手术植入内固定物手术较多，为预防感染导致预防性应用抗生素较多，在今后的工作中，对于一些简单骨折内固定，应减少常规预防应用抗生素。

2、及时更新诊疗指南、临床操作规范，内容全面，有相关科室内学习内容，但学习面较窄，平时注意及时更新及学习，加大学习力度。

3、输血

4、核心制度掌握情况

5、病历质量：通过检查发现仍存在部分病例书写不规范情况，主要因为1.平时工作量大，病人流转块，一时疏忽；2.医疗人员对病历书写基本规定不重视，没有端正态度。下一步将继续加大对病例书写基本规范的学习，提高病历质量，

防止医疗不良事件及医疗纠纷，对发现问题给予处罚，进行科室内教育、批评等措施。

6、抗生素应用情况：抽查部分在院患者抗生素使用情况发现问题与之前原因基本相似：①长期性“经验用药”依然存在，导致送检率过低；②患者未拆线出院，病案首页切口愈合情况填写为“其它”。③清洁手术骨科手术植入内固定物手术较多，为预防感染导致预防性应用抗生素较多。

7、《xxx医院手术质量评价表》填写规范，但登记并发症内容栏“无”，考虑存在漏填现象，但主要原因为操作、用药规范等，减少了相关并发症的发生。

8、死亡病例讨论记录无主任签字，分析原因可能为日常工作量大，漏签；医生交班本11.24未交班，分析原因可能为早上交班时口头交班，未在医生交班本上做好相关记录。在今后的日常工作中，应加强监管力度，及时发现问题、改正问题。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

①诊疗指南、临床操作规范基本已更新，科室内人员对其基本掌握。 ②输血知情同意书等未发现问题，下一步继续加强监管。

③对核心制度等掌握情况全面。

④再次检查抽查问题病历，已经补充完善。

⑤抗生素的应用基本符合要求及相关规定，滥用抗生素现象基本不存在。