Chongqing Medical and Pharmaceutical College

临床医学院毕业实习报告

院系：                                

专业：                                

班级：                                      

学号：                               

姓名：                                  

实习医院：                       

                 20##年  4 月  2 日

实习医院简介....................................... 1

实习情况............................................ 1

基本情况........................................... 1

生殖内分泌科....................................... 1

产儿科............................................ 2

产房.............................................. 3

新生儿科........................................... 3

儿保.............................................. 4

骨外科............................................ 4

内分泌科........................................... 5

心血管内科......................................... 5

消化科............................................ 5

教学活动心得....................................... 6

讲座.............................................. 6

教学查房........................................... 6

收获与心得........................................ 13

困难与建议........................................ 13

展望................................................ 14

实习医院简介

  重庆市妇幼保健院创建于1945年，历经70年的建设和发展，已成为一所集临床医疗、妇幼保健、科研教学为一体的服务能力出众、医疗技术精湛的省级专科医院。医院位于重庆市渝中区金汤街64号，编制床位300张，20##年底职工991人，其中专业技术人员747人、高级职称97人。20##年门诊病人98万余人次、收治病人1.9万余人、住院分娩8千余人次、住院病人手术1万余台、门诊手术3.2万余人次。全院共设有15个临床科室，7个医技科室，医院高度重视医疗专科技术的发展，各学科均形成自身特色优势。医院先后获得 “爱婴医院”（联合国儿童基金会与世界卫生组织联名授予）、“全国精神文明建设工作先进单位”、“全国巾帼文明岗”、 “全国文明单位”、 “2014全国妇幼健康服务先进集体”等70多项国家级、市级荣誉。

实习情况

  基本情况本人于20##年7月至20##年3月在重庆市妇幼保健院和重庆市第三人民医院实习，先后经历生殖内分泌、呼吸、产科、骨科等10个科室，共计实习9个月。

  生殖内分泌科作为我实习的第一站，让我为以后的各科室实习奠定了基础。在这里我不仅见识到了相关的疾病而且更学会了病历的书写、相关检查的单据书写、每日查房所要注意的事项、基本的医院规章制度等等医学基本常识。由于是第一个实习的科室，所以带教老师也会悉心地指导我养成很多良好习惯，比如保持整洁的着装、准时上班、随时记录等等。实习过程中，我发现在具体的临床实践中充我疾病相关的基础及临床知识，包括异常子宫出血、闭经、高催乳素血症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、复发性流产、痛经、经前期紧张综合征、围绝经期综合征、高雄激素血症、甲状腺功能异常、卵巢过度刺激综合征、女性生殖道发育异常及功能障碍性疾病、子宫内膜异位症及子宫腺肌病。

  产儿科是一个独特的科室，面对的是个个脆弱的小生命。这更让我意识到医生不仅要医术高，更要懂得如何和他们沟通。对待患儿和蔼可亲，态度良好，虽然有些时候会遇到很多焦虑的患儿家属口不择言，而我们医护人员能做的就是宽容。我们可以体会他们的心情，孩子生病，谁的心里都会着急万分的，说一些伤人的话我们是可以理解的。我们能做的就是继续为患者服务，力争做到最好。每天接触很多患儿和他们亲人的时候，我明白了人生最大的财富不是金钱而是生命和健康，而我们的职责正是捍卫健康的生命。

  在儿科门诊刚刚过去的一个月时间里，我认识到了儿科临床工作的复杂性，同时也巩固了自己的内科知识。刚刚进入科室，我从带教老师那了解到，儿科门诊是个综合性很强的科室，涵盖了内科、外科的各种疾病情况。但儿童疾病的种类与成人大不相同：起病急、来势汹、变化快。因此，我们儿科医生要根据其疾病特点制定一系列相应的治疗措施，由于儿童自身的特点以及年龄小不会或不能准确描述病情、不懂的与医护人员配合，所有诊断及治疗工作难度大、内容多、要求高。除治疗疾病外，还有大量的健康教育及生活常识指导。通过这次在儿科门诊部的实习生活，我学到了很多知识，也增长了很多的实践经验，对以前在课堂上学到的知识有了更深的理解和掌握，为我以后的医务工作奠定了很好的基础。在此感谢老师在我实习过程中对我的耐心指导和细心讲解，在接下来的实习过程中，我会更加积极认真的进行实习学习，努力提高自己的个人能力，增长自身才干，圆满的完成实习任务。

  在产科30天的实习生活中,在老师的指导下,我基本掌握了产科一些常见病的诊断与治疗以及一些基本操作.使我从一个医学生逐步向医生过渡,使我觉得临床工作的特殊性与必要性.以前在学校所学都是理论上,现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单,并非如书上所写那么典型,好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累.所以只有杂实投入实习,好好体会才会慢慢积累经验.产科相对来说病种比较单一,看起来比较简单,可实际也并非那么简单.医生的判断与决策很重要,比如很常见的自然分娩,医生必须对患者进行综合评估,决定可不可以经**娩出,以及在产程中如何观察如何评估,以及遇到相应问题然后处理,什么时候有必要终止妊娠...一系列的情况都需要医生有一个清醒的认识,以及及时而正确的决断,及相应的解决方案.在这30天时间里,我经管过的病例有:孕足月待产的,自然分娩的,妊娠期高血压疾病, ,妊娠合并再障,妊娠合并心脏病,ICP,妊娠剧吐的,先兆流产,稽留流产,引产，前置胎盘的,胎膜早破的　　掌握的操作主要有:拆线,换药,四步触诊,胎心监护,手术术野消毒,测血压量宫高腹围见识过的手术:剖腹产,子宫肌瘤摘除术,子宫全切术,开宫流产术,清宫术,无痛人流术,诊断性刮宫,化脓伤口切开引流术,会阴侧切术,宫腔填塞,宫腔填塞纱条取出术,骨髓穿刺,羊膜腔穿刺。

  产房有很多是我意想不到的。实习，其实没有之前想的那么辛苦和那么多的困难。只是很深刻的感觉到，书到用时方恨少，有很多知识，在学校接触到了，但是，自己并没有很熟练的掌握，所以在临床也就没有了优势。我觉得自己很幸运，这个科室的人，对我都很好，把我当已共事很久的同事一样对待，并没有什么阶级之分，里的孕妇及患者也没有想象的刁难和难缠，反而，也会和我们交流很多，甚至有些人还很幽默，时不时和我们开玩笑，所以，去病房从不觉得压抑。即使有些病人知道我们是实习生，但并没有阻止我们去跟她们做些操作，如打留置针、会阴抹洗消毒、备皮、胎监、听胎心等等，反而，有的人还叫我们实习生去操作，还说，实习生要多练习才会更熟练，这让我觉得她们很可爱。这里的带教老师，我更是说不尽的好，她总是想，能以她最好方式来使我更好的掌握操作流程，以及让我学到更多的理论知识，我总是能无意间听到老师与其他师姐的讨论，讨论一些操作，如何去做既能又方便顺手又不违背一些操作的无菌原则;师姐操作时也都会叫上我一起，然后教我操作，她们也都会像我老师一样用心。产房实习期过了，我将被调往其他科室，但是很不舍，不过我很期待在一个科室的实习。

  新生儿科实习即将结束，回想这期间的点点滴滴，似乎在尝试无味瓶里的味道一样。临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对临床技能操作的培养和锻炼。我们倍偿珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。新生儿科是一个独特的科室，面对的是个个脆弱的小生命。这更让我意识到医生不仅要医术高，更要细心的呵护每一个弱小的生命，对待患儿和蔼可亲，态度良好，我们能做的就是继续为患者服务，力争做到最好。每天接触很多患儿和他们亲人的时候，我明白了人生最大的财富不是金钱而是生命和健康，而我们的职责正是捍卫健康的生命。守护每一个世界新生的花朵。在实习期间我遵纪守法，遵守医院及新生儿科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到了不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，冻断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。将近一个月的实习，我掌握了基本的书写技能以及临床操作。今后，我会继续以“热情、求实、尽职”的作风，持着主动求学的学习态度，积极各科室的老师学习，秉着“健康所系性命相托”的信念，孜孜不倦地吸收医学知识为日后的学习、工作打下坚实的基础。不断追求，不断学习，不断创新，努力发展自我，完善自我，超越自我是我崇尚的理念。

  儿保所的治疗对象非常广泛，下属门诊也非常多，各司其职。遗传内分泌科进行内分泌激素测定、染色体检查、CT、骨龄测定等先进的仪器和检验技术。对矮小症、性早熟、甲状腺疾病、糖尿病、软骨发育不全等各种内分泌疾病的诊断、治疗；儿童肥胖症、生长发育迟缓、青春期性发育异常等发育障碍性疾病；儿童先天愚型、苯丙酮尿症、粘多糖病等遗传代谢性疾病的诊断、治疗和遗传咨询。此外还有各种儿童营养问题。如厌食、偏食、消瘦、身材矮小、肥胖、抵抗力差、反复感染、腹胀、慢性腹痛、便秘、出汗多、睡眠不好、掉头发、出牙晚、缺钙、指甲有问题、脸色不正、贫血、营养素缺乏、微量元素检测等。各种儿童心理卫生问题，学习困难、注意力不集中、多动症、孤独症、抽动症、遗尿症、挤眉弄眼、怪动作、交往困难、咬指甲、吃手指、脾气急躁、说话晚、走路迟等。 还有智力开发、早期教育、高危儿早期筛查与管理、儿童脑病的防治等儿童早期发展指导。多元化的心理测验，如0～18岁儿童智力测验、学习能力测验、心理测验、气质测验、人格测验等。铅中毒防治中心，矮小肥胖门诊，性早熟门诊，和儿童查体中心，根据儿童年龄特点，对儿童的体格和心理发育进行全方位的检查，提供分析报告及指导方案，为您的宝宝建立一份精美的“健康成长档案。

  骨外科是我接触的第一个外科科室，所以是比较注意实际操作的。在学校时，我们通常理论多余实践，然而真正到了骨外科，我才知道，其实严谨的实践操作更具有难度。它不仅要求你的理论知识扎实，更要具备快速的反应能力和很强的动手能力，而且要求十分苛刻。比如我在给一些术后的患者拆线换药时，要根据不同的部位和具体环境严格的进行无菌操作，不能有半点马虎。而在跟着带教老师上手术时，条件更是严苛，时刻保持清醒，关注病患的病情及生命体征变化。在创伤骨科手术中，有很多是四肢骨折，其中下肢的骨折又尤为多见，对于简单的骨折打夹板和打石膏我已能熟练掌握。根据X线片判断病情，我在老师的指导下能大致了解。而在手术过程中的简单缝合，我基本能操作，但是熟练度有待提高。

　内分泌科每天记录着病程录，对于各种疾病的病情和发展情况有了更直观的了解，理论知识在这样的实践中得到了真正的升华。虽然看上去只是很琐碎的小事，但是通过这些让我对于疾病所需的诊断有了更深刻的了解，以及学会了如何与病人沟通。但是对于糖尿病这一内分泌科最常见疾病的诊断和治疗有了很好的认识。当然，在这俩个多星期中，还有许多别的收获，比如第一次看了肾穿刺，第一次看了血透的过程，并且知道了连续的血糖测试以及皮下埋针的胰岛素注射，有些还自己亲手进行了操作。

心血管内科医院的重点科室，所以病患的问诊量较大，工作量也大大增加，同时也让我有机会见到更多不同的临床疾病。在心内科，我学的最多的就是如何做心电图和怎样看心电图，辨别正常心电图、异常心电图并结合症状对患者进行诊断。我根据老师的指导，把脉管系统的解剖和功能重新复习，知道了心脏的工作原理和各种病变的机理。再在观察和治疗病患的过程中充分的了解了五大类降压药的作用和原理以及常用药物的剂量。心音的听诊成为我学习必不可少的部分，比如心脏的早搏、房颤。我们还要时刻注意病患的体位、心电变化、心肌酶的变化等等。其实最让我记忆深刻，也最让我感动的是我的带教老师的一句话“一个医生干的是良心活，其他姑且不说，只是当你一个人静下心时，只要敢摸着自己的良心，觉得上对得起老天，中对得起亲人，下对得起患者，那你就是个称职的医生。”对于这句话，我一直记忆犹新，因为我知道，这将是我一辈子的职业准则甚至做人原则。

  消化科的疾病较为常见的是急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道出血等。而较为紧急严重的当属急性胰腺炎，症状严重，病情危险。一般的治疗基本上都是抑酸、护胃、解痉镇痛。有时候根据病情不同需要止血、消炎等处理。然而，每个科室都会有危及生命的情况，记得有一次，有个消化道大出血的老年病号，因为家人疏忽，就诊不及时导致失血性休克，最终没有抢救过来来开人世。这让我认识到，病情的严重与否并不能依靠症状的表现来判定，我们要本着严谨的态度来对待每一位患者。

教学活动心得

讲座

  甲亢讲座，甲亢甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH瘤甲亢。

临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。

Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿病等。通过老师的讲课甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断。状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，Graves病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体抗体-TRAb阳性。

  糖尿病讲座：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。遗传因素1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。环境因素：进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。我的心得体会目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括5个方面：糖尿病患者的教育，自我监测血糖，饮食治疗，运动治疗和药物治疗

  新生儿黄疸讲座医学上把未满月（出生28天内）新生儿的黄疸，称之为新生儿黄疸，新生儿黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症，本病有生理性和病理性之分。生理性黄疸在出生后2～3天出现，4～6天达到高峰，7～10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸，每日血清胆红素升高超过5mg/dl或每小时>0.5mg/dl；持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周仍不退，甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸，均为病理性黄疸我心得新生儿黄疸是由于胆红素生成过多及新生儿肝脏代谢胆红素能力低下引起的，这是正常发育过程的的现象，常不需要特殊处理，早开奶，促进排便对促进胆红素代谢有好处。但有些严重的黄疸可以引起胆红素脑病，从而带来神经系统及视听损害，也有些黄疸可能提示肝胆系统疾病，因此正确认识生理性黄疸和病理性黄疸非常重要，以便能够早期诊断早期治疗，避免严重后遗症的发生。那么，宝宝出现黄疸后该如何观察？宝宝一般在出生后2～3天出现黄疸，首先表现为面部皮肤发黄，4～6天时黄疸最明显，一般在7～10天内消退。早产儿可以延迟到生后第3周消退，这是生理性黄疸,是正常的。妈妈要注意观察：如果宝宝出现黄疸时间过早或超过10天仍不消退，就不能认为是生理性的，要及时去医院进一步检查，以辨别疾病引起的病理性黄疸。

教学查房

 实习生汇报病史：

患者男，43岁。因膝关节酸痛、活动受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，连用4天后自觉上腹部隐痛，胃部烧灼感、反酸。近1天来上腹疼痛缓解，但自觉四肢无力，上腹饱胀、头晕、心悸，起床时突然晕倒，但无二便失禁，被家人发现见面色苍白、周身冷汗扶于床上。1小时后恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样约500ml，排便柏油样，量约700g，急诊入院。既往健康。

体格查体：体温36.5℃，脉搏88次/min，血压12.0/10.0k pa（90/75mmhg）。神清、合作，贫血貌，精神萎靡、四肢湿冷。心肺检查正常，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，15次/min，但未听到气过水音，移动性浊音阴性。

主治医生：病史有没有需要补充的？本次查房的主要目的是什么？

住院医生：补充病史

否认“肝炎”等病史，无烟、酒嗜好，没有吃过“鱼生”等不良嗜好。考虑目前消化道出血致失血性休克，查房目的决定下一步的诊治方案。

主治医生：面对病人：核对病史、体检、给病人交代注意事项（10分钟）

1.核对病史：（1）请告诉我你服过药的情况？腹痛的部位？每次痛多长时间？有没有体重下降？（2）有没有去那间医院看过？现在感觉怎么样？2、体检：（1）下肢有无浮肿？（2）有无肝掌、蜘蛛痣、（3）眼睑：有无贫血？巩膜有无黄染？（4）听心肺，数心率。（5）腹部：有无腹壁静脉曲张。触诊：压痛、包块、肝脾。叩诊：移动性浊音。听诊：肠鸣音。（6）实习生作肝、脾触诊，并指出不足。3.嘱咐患者不要进食热的食物，不能独自下床活动（上洗手间），随时向医护人员汇报腹痛、呕吐、大便的变化情况。

主治医生：本次查房的目的是要确定下一步的诊治，目前该病人的诊断明确了没有，治疗是

否合理有效。首先该病人的诊断是否明确？我想消化道出血并失血性休克的诊断大家应该是

没有异议的，依据：①呕血、便血前，先出现四肢乏力、头晕、心悸、晕厥、面色苍白、周身冷汗的表现。②继而呕血、黑便。③有脉快、血压下降，精神萎靡、四肢厥冷，贫血貌及肠鸣音亢进等体征。提问：引起上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）的最常见的四大病因有哪些？

实习生：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。

主治医生：很好，你认为该患者诊断（diagnosis）考虑是什么？依据是什么？

实习生1：急性糜烂出血性胃炎的可能性大

依据：①有确切病因，口服阿司匹林片24片。②药物所引起胃部症状：隐痛、胃部烧灼感、反酸。

实习生2：补充①无肝炎、无体重下降，起病前无节律性上腹痛史。②皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水、腹部包块。

主治医生：我同意你们的意见，急性糜烂出血性胃炎的可能性大，该病人消化道出血原因及其机制？

实习生1该患者出血的原因是非畄体消炎药物阿司匹林引起。

主治医生：回答的很好，关于阿司匹林致消化道出血机制，请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。但这毕竟是我们的主观判断，需要做检查帮助我们得到更多的客观依据，有哪些检查呢？该病确诊主要依赖哪种检查？应在出血后什么时间检查为宜？估计结果如何？

实习生1：确诊主要依据急诊纤维胃镜或电子胃镜检查，一般应在大出血后24-48小时内进行。估计镜下可以见到以多发性糜烂、出血灶和粘膜水肿为特征的急性胃粘膜病损。

主治医生：回答得很好，该病例已有出血，为什么测hb值不低？

实习生1：因为在出血早期，血液还未来得及稀释，在此阶段进行血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化，因此，血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据，在出血后组织液渗入血管内使血液稀释，一般须经过3-4小时以上hb才开始下降。

实习生2：老师我有一个疑问：出血的病人胃镜检查是否有危险性？

主治医生：这个问题问得非常好，胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，多主张急诊胃镜检查（emergency endoscopy），以往对此有争议，现在答案是肯定的，意义在于判断出血病因及部位、内镜下止血，中华医学会最近在非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南中指出：（1）胃镜应尽早在出血后24-48h进行，并备好止血药物和器械，（2）有胃镜检查禁忌症者不宜作此检查：如hr>120次/min，收缩压70g/l再行检查，危重病人检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。活动性出血不做上消化道钡餐检查，检查一般在出血停止后进行，基本被胃镜所取代。下面我们再来分析一下该患者治疗（treatment）原则。

实习生1：（1）立即终止服阿司匹林类药，（2）严密监测病人的生命体征：血压、心率、脉搏、呼吸、尿量、神志、呕血及黑便情况，（3）积极补充血容量抗休克，（4）制酸。

主治医生：回答得很好，对消化道出血患者的观察还包括出血量的判断及出血是否停止？这里给大家出个思考题：如何判断出血量？请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。

如果病人还继续出血的话，我们还要掌握输血指征：心率>120次/分，收缩压<90mmhg，hb<70g/l或红细胞压积<25%，还可以给予局部止血处理，如插胃管用冰盐水洗胃，去甲肾上腺素盐水或凝血酶胃管内注入并保留。胃镜下止血，方法有：局部喷洒止血药物、高电灼、微波、氩气刀、黏膜下注射止血药物、止血夹，其中氩气刀（apc）是一种较新的内镜治疗技术，它的优点是电极不用直接接触粘膜，对弥漫性粘膜出血效果较好，有兴趣的可以看参考书《消化内镜学》（李益农主编）。该患者下一步尽快安排胃镜检查，以明确出血原因、部位及出血情况。体会实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是非常重要的医学教育过程，在此阶段，医学生对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查及各种检查操作有着极大的参与热情，此外，教师要重视对实习医师进行临床思维的训练，采用以问题为基础的教学模式，使学生获得自学能力，增强其在今后的临床工作中发现问题和解决问题的能力。典型病例为问题中心的引导式教学方法摒弃了以讲授为主的方法，发挥学生的主观能动性，把储备式教育变为开发式教育，激发学生主动探知和创新能力。学生的学习兴趣不仅来源于学习动机，还来源于对学习内容的兴趣以及教师的授课技巧和风格[3]。我们在消化系统疾病教学查房中，以典型病例问题为中心，取得良好的效果。

  实习生汇报病史

患者老年男性，进行性排尿困难，表现为尿频，白天1小时一次，夜间4-5次，尿不尽，行B超检查提示前列腺增生，口服药物治疗效果欠佳，曾有尿潴留1次。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。主任医师查房，看过病人，分析病情：  患者老年男性，进行性排尿困难。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。B超提示：前列腺增生。综合诊断为前列腺增生，诊断明确。  下面简单讲解一下前列腺增生的病情特点：良性前列腺增生简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。是老年男性排尿障碍原因中最为常见的良性疾病。40 岁以上前列腺有不同程度的增生，50 岁以后多出现临床症状。1 ．病史50 岁以上男性有排尿困难，尤其是进行性排尿困难者，应考虑前列腺增生的可能。2 ．直肠指诊可触及增生的前列腺，表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟变浅或消失。3 ．超声检查可准确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度。尤其是腔内超声扫描更为精确。经腹壁超声检查尚可测定膀胧残余尿量。4 ．其他症状合并感染或结石时，出现膀肤炎的症状或不同程度的无痛性肉眼血尿。梗阻严重可有肾积水和慢性肾功能不全的症状。长期排尿困难可引发腹股沟疮、痔、脱肛等。诊断1 ．病史50 岁以上男性有排尿困难，尤其是进行性排尿困难者，应考虑前列腺增生的可能。2 ．直肠指诊可触及增生的前列腺，表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟变浅或消失。3 ．超声检查可准确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度。尤其是腔内超声扫描更为精确。经腹壁超声检查尚可测定膀胧残余尿量。4 ．尿流动力学检查测定排尿时膀胧内压的改变，了解逼尿肌功能和膀胧顺应性等功能受损的情况。5 ．膀胧镜检直接检查前列腺突人膀胧的程度、小梁小室、假性憩室及有无结石。6 ．血清前列腺特异性抗原（PSA ）测定在前列腺体积较大，有结节或质地较硬时，应进行PSA 测定，以排除合并前列腺癌的可能。尿道狭窄多有尿道损伤或感染等病史，行尿道膀胧造影和尿道镜检可做出正确的诊断。．神经源性膀胧功能障碍有排尿困难和尿储留，亦可继发感染、结石、肾积水和肾功能损害的表现。尿流动力学检查可明确诊断。治疗多数患者年老体弱，在治疗时要考虑梗阻程度和全身状况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术。症状轻者则可选择药物治疗，甚至等待观察。症状较重者选择非手术介入治疗，症状严重者可选择手术治疗。 1．药物治疗有a 受体阻滞剂、激素、降胆固醇药物和植物药等。Ql 受体阻滞剂如特拉哇嗦或呱哇嗓，口服，每日1 一smg ，可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。激素类药物sa 一还原酶抑制剂非那雄胺，可降低前列腺内双氢睾酮含量，用药3 个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。 2.开放手术治疗下列情况应考虑手术治疗：① 症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效；② 反复出现急性尿储留或肉眼血尿及感染；③ 继发性膀胧结石；④ 慢性尿储留、上尿路积水和肾功能损害。对不能耐受手术治疗者可采用姑息性治疗，先作导尿或膀胧造屡，待全身状况改善后再行手术。前列腺切除术是切除增生的部分，并非切除整个前列腺。开放手术可分耻骨上经膀胧前列腺切除术或耻骨后前列腺切除术。 3 ．微创手术治疗① 经尿道前列腺电切、等离子切除、激光治疗，钦激光、绿激光。

产科病例情况记录：停经10+2周，反复出现不规则阴道流血，近一周内加重。孕2产1，剖宫产一次。 

查体:生命体征体温36.6℃，脉搏79次/分，呼吸15次/分，血压103/70mmHg,神志清楚,面色稍苍白。腹部检查:中下腹见一长约8cm横向疤痕。触诊子宫软，大小与妊娠周数相符, 中下腹有压痛，胎心率168次/分。妇科检查：外阴发育正常，阴道通常，见少许血色分泌物，宫颈稍肥大，光滑，见一纳氏囊肿，见少量血色分泌物于宫颈口流出。未行内诊。 

病历分析:剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。病因至今未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。由于子宫峡部肌层较为薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或者刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血。 

主要临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血。临床上需与宫颈妊娠、难免流产和不全流产相鉴别。经阴道B超是诊断CSP的主要手段，其图像主要是：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩色多普勒超声可显示妊娠物内及周边血流丰富。 

本病例当中，该孕妇有剖宫产史，停经后反复出现不规则阴道流血，近一周内加重。查体生命征稳定，腹部稍膨隆，子宫增大与孕周相符。妇科检查见宫颈光滑，有血色分泌物于宫颈内流出。无腹痛、腹部坠胀，无头痛、头晕、乏力等贫血症状。连续查血HCG无下降，行阴道B超示妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见混合性回声包块，包块周围血流丰富；双附件未见异常。诊断剖宫产瘢痕部位妊娠基本明确。该病例中停经10+2周，阴道流血量不多且无伴有腹痛，包块未破裂，可在B超下行清宫术。对于早期期妊娠者，还可以选择先MTX治疗，或者子宫动脉栓塞后，待血HCG明显下降及包块血供明显减少后行B超下清宫术。中期妊娠患者如无并发症，可密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠，可先行子宫动脉栓塞术后在行引产术。亦可行剖宫取胎术并局部病灶切除。晚孕患者，瘢痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做好处理准备。对于术后大量出血者，应立即宫腔填塞或者水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。紧急情况下为抢救性命可行子宫切除术。

收获与心得

                         

在医院为期9个月的实习已经结束，然而每每回想，不论其中的苦与甜都是我今后人生中的宝贵回忆，也对我今后的职业生涯产生非常大的影像。带给我作为医务工作者最初的对职业的印象。而且在实习中那些不计辛苦耐心指导和悉心教导过我的老师们是我最感谢的人，是他们手把手的教会我如何有效的救治病患。医务人员们一丝不苟的严谨精神也令我十分敬佩，而他们对待病人的亲切关爱更是令人动容，这些无时不刻地提醒着我以后应有的作为。 实习当中，知识与临床实践的结合与运用只是其中的一部分，处理好医患关系、与其他医生、护士之间的合作关系也很是锻炼我。让我在今后的职业生涯中提前奠定基础，了解工作环境，为更好的服务患者打下基石。

困难与建议

虽然在实习中我尽自己的努力做好本职工作，但是还是有些令我自己不满意的地方： 

1. 不能很好很全面的掌握各种疾病的发病原理及其治疗和药物的运

用。 

2. 不能非常熟练的进行一些操作，比如一些穿刺术、引流术。 

3. 不够自信，所以遇到一些情况不能迅速理出思路。

展望

  大学生活即将结束了，回首着校园的生活和社会实践活动，有欢笑，有悲伤，有成功，当然也有失败，但我始终以提高自身的综合素质为目标，以自我的全面发展为努力方向，树立了正确的人生观，价值观和世界观，但更多的是在这期间我学到了许多书本上学不到的知识，修养和能力。在校期间，我热爱祖国，拥护中国共产党，坚持党的四项基本原则，坚决拥护中国共产党及其方针、路线和政策，政治思想觉悟高，积极参加各项思想政治学习活动，并参加了学院党委举办的党员培养发展的对象。严格遵守国家法规及学院各项规章制度。在“厚德博学，笃志力行”八字校风的鞭策下，我努力学习，刻苦钻研、勇于进取、努力将自己培养成为具有较高综合素质的医学毕业生。我尊敬老师，团结同学，以“热情、求实、尽职”的作风，积极完成学校和年级的各项任务，在临床实习期间，持着主动求学的学习态度，积极向临床上级医生学习，秉着“健康所系性命相托”的信念，孜孜不倦地吸收医学知识为日后的学习、工作打下坚实的基础。