卫生院家庭医生签约服务

工作总结

为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，根据南充市顺庆区卫生局关于印发《南充市顺庆区基层医疗卫生机构家庭医生签约式服务实施方案（试行）》的通知（南顺卫【2014】214号）文件精神，我院结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。

一、开展情况

（一）高度重视，积极部署

根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《潆溪中心卫生院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职能科室人员组成。截至今年12月1日，共召开专题会议2场；推进会1场；组建团队8个，团队成员63人；培训会2次，培训151人次。

（二）广泛宣传，深入动员

为保证服务工作顺利有序进行，自9月下旬开始，我院通过四个途经进行宣传：

1. 利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。

2. 公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的宣传单进行宣传。

3. 通过街道办，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。

4. 家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。

（三）明确原则，分级管理

１．分片服务、明确责任

根据潆溪街道办人口分布及村卫生所分布特点，以辖区28个村卫生室3个居委会为载体，将每个行政区域“网格化”划归相应的村卫生室，保证潆溪街道所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。

２．分级服务、明确目标

各服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民；第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民；第三级是愿意接受家庭医生式服

务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。

第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。

第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。

第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。

３．分类服务、明确标准

对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、重性精神病、残疾人、优扶对象、空巢老人等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

第一类 健康普通人群，以促进健康为目标。1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息，每年对居民健康状况进行一次年度评估，并根据评估结果，制定下一年度居民健康规划和目标。2、提供健康“点对点”管理服务。及时对签约居

民发放健康材料；及时告知健康教育和健康促进等活动信息；及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。3、每半年召开签约居民代表座谈会一次，寻找健康危险因素并制定干预计划。4、提供24小时电话健康咨询服务。

第二类 需关注的人群，如孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。1、对签约的孕妇提供孕期指导服务。2、对签约的产妇和新生儿进行4次上门访视并体检。3、实施稳定血压、控制体重等健康工程，定期开展健康教育及健康干预。

第三类 慢性病人群，如高血压、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。1、建立、完善家庭及个人健康档案，并在服务中及时更新。2、提供转诊预约服务。3、对签约居民给予1次/月的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。4、运用健康讲座进行健康干预。5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。

第四类 合并严重并发症病人、重性精神病、残疾人、优扶对象、空巢老人等特殊人群，以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第三类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容：1、健康档案实行个案管理。2、对确有需求的进行定期上门访视，提供免费物理检查，开展健康管理服务。3、提供专家

预约咨询服务。4、开展康复训练指导，提高残疾人生活质量，使其早日回归社会。

（四）、签约服务进度

目前，已签约的居民家庭4150余户，我辖区居民总户数13497户，签约户占服务总户数的33.75％.

二、取得的初步成效

1. 提高了基本公共卫生的知晓率。在签约的同时并再一次告知家庭医生签约服务内容和基本公共卫生内容及基本药物内容，使居民提高了认识，了解了新形式。

2. 医患关系更加和谐，树立了卫生形象。通过再一次的宣传和集中与入户相结合的签约方式，加深了医患之间的联系和沟通，增强了签约居民的归属感，和群众拉近了，医患关系更加和谐。

3. 增强了家庭医生服务团队的积极性和责任意识。通过家庭医生签约服务的这种服务模式和服务理念，使家庭医生服务团队了解到签约不是一种形式，更是一种责任，他们的积极性和责任意识不断提高。

4. 促进了基层卫生服务网络建设。通过签约服务，乡村医生责任感增强，服务理念增强，服务意识增强，团队意识增强，居民对他们也更加信任了。

5. 得到居民的认可。通过集中与入户相结合的签约方式，使他们了解到了国家的惠民政策，获得了居民的一致好

评。

三、存在的问题

1. 宣传力度还不够，个别村民会出现拒绝服务的现象。

2. 部分社区居民认为我们服务团队业务水平有限，导致

社区居民对家庭医生服务能力有所顾虑。

四、下一步工作计划

（一）总结经验，推广服务

根据顺庆区卫生局的部署，我院将及时总结开展家庭医

生式签约服务试点的做法和初步成效，特别是辖区居民对家

庭医生式服务的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服

务协议等工作流程，逐步向全镇居民推广家庭医生式服务。

（二）深化内涵，完善服务

根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生

式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康

教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭

医生式服务范围，有效满足居民健康需求。

（三）强化考核，持续服务

20xx年，将家庭医生式服务工作开展情况纳入全院公共

卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过考核、和不定期督

导检查等形式，促进各村全面落实家庭医生式服务的各项工

作内容，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。

二〇一四年十二月九日 卫生院

 

第二篇：以乡村医生为主体的家庭医生签约式服务

以乡村医生为主体的家庭医生签约式服务

乡村医生是中国农村医疗卫生发展中的一支重要队伍，他们长期生活在农村，具有熟悉所在村村民情况、医疗技术得到村民认可、具有良好口碑、能协调处理各类关系等特点。

为充分发挥乡村医生的优势与特点，创新农村医疗卫生机构服务模式，进一步强化农村基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民健康保障水平。我乡立足乡情，充分发挥区域内乡村医生队伍优势，在乡卫生院专业技术人员指导下，开展以乡村医生为主体，以全科医生为指导，以社区卫生服务团队为依托的家庭医生签约式服务。在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。

什么是家庭医生式服务？

我乡的家庭医生式服务是以乡村医生为主体，以全科医生为指导，以社区卫生服务团队为依托，借鉴先进的家庭医生服务理念，充分发挥村卫生室方便、快捷的特点，按照分片包干、责任制管理的要求，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，让乡村医生与农户间建立相对稳定的服务关系，为农民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。

家庭医生式服务如何开展？

家庭医生式服务主要依靠社区卫生服务团队来开展，一只完整的社区卫生服务团队由全科医师、乡村医生、社区护士、预防保健人员等组成。农民只需在居住地的社区卫生服务机构自由选择服务团队，无需缴纳任何费用，简单签署一份《家庭医生式服务协议书》，便可免费享受健康“点对点”服务。

家庭医生式服务都包含哪些内容？

签约农民在享受《浙江省基本公共卫生服务规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的四类个性化的服务和优惠措施：

（一）“健康状况我指导”--个人健康评估及规划。

首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，于签约后1个月内完成首次健康评估，其后每年年初对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。

（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。

及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。居民也可通过拨打“健康通”进行健康咨询。

（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为重点服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

（四）“贴心服务我上门”--对空巢、****不便并有需求的老年人提供上门健康咨

询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。

（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品，取消个人先行负担的10%费用。