全科医生培训任重道远

基本医疗卫生制度的建立是新医改的重任之一，作为基本医疗卫生服务的主要提供者，全科医生不应只“跑龙套”，全科医生培养也已上升到国家高度。

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（下称《指导意见》）中，提出了培养全科医生的总体目标。卫生部制定的《全民健康卫生人才保障工程实施方案》也提出，到20##年，通过多种途径培训30万名全科医生。

“培养全科医生是医改的重点，无论医疗服务体系如何建立，没有全科医生都是空架子。”作为国内较早启动全科医生规范化培训的专家之一，浙江大学医学院社会医学与全科医学研究所副所长杜亚平，直陈自己对全科医生培养重要性的理解。

尽管培养全科医生的需求已经非常明确，但全科医生培养现状与“形成统一规范的全科医生培养模式”的目标仍相去甚远。

不是“万金油”

提及全科医生，人们不自觉地将其与“赤脚医生”、“万金油医生”联系在一起。“这不仅伤害医生的自尊，也降低患者的信任度。”浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科主任方力争表示，不能将全科医生与万金油医生混为一谈，“全科医生必须涉及面广，在疾病萌芽状态敏锐捕捉问题，难度很大，要求很高。”能够肩负起健康“守门人”的重任，全科医生需要满足诸多条件。

“临床工作能力永远是主线。”首都医科大学附属北京友谊医院原急诊科主任刘凤奎提出，全科医生的基本功培养尤为重要。杜亚平对学生的基本功要求是，了解150种常见症状与疾病的诊断方法，并了解治疗每种疾病的3种药物，共约450种。

对全科医生临床工作能力的要求主要分为两方面：第一，宽度。全科医生覆盖全人群，不但要会处理内外妇儿各科的常见病、常见的心理问题，还要分析影响健康的行为等。第二，深度。要能在社区环境条件下及时识别少见但会威胁患者生命的情况，及时转诊。

“这是第一位的，老百姓找全科医生看病，若十次有八次是误诊，无论社区的药多么便宜,也不会有人愿意到社区看病。”在对全科医生的三年规范化培训中，上海复旦大学附属中山医院全科医学科主任祝墡珠亦十分强调临床能力的培训。

在社区卫生服务中心工作，公共卫生服务能力不可或缺。“全科医生必须拥有个体化健康教育的能力。”北京市西城区复兴医院月坛社区卫生服务中心主任杜雪平强调，“患者教育是指针对具体患者的教育，培养其自我保健能力、自我管理能力、合理用药并能够评价自己的毒副作用等。”

针对健康教育多局限于群体活动的现状，首都医科大学公共卫生与家庭医学学院研究生导师崔树起认为，全科医生应加强个体健康教育的能力。

对全科医生沟通能力的要求更是远高于专科医生。

杜雪平也表示，70%～80%的医疗纠纷都是服务态度不佳所致，良好的沟通能力正是全科医生的魅力所在。“大医院专科医生让患者胆怯，但全科医生需要让社区居民感到亲切。”

全科医疗以患者为中心，因而全科医学注重培养全科医生的人文精神。“全科与专科不同，主要是解决患者的问题，而不仅仅是患者的疾病。”墡珠认为全科医生是“有时去治愈；常去帮助；总是去安慰”的最佳践行者

除以上要求外，浙江大学医学院附属第一医院全科医学科主任任菁菁认为，全科医生的科研能力也有必要进一步提高。“现在的科研倾向于专科，全科医学领域的大课题几乎没有。但实际上，全科医生可以做的科研内容很多，因为其掌握很多基线数据。”令任菁菁感到遗憾的是，“全科医生的科研能力太弱，不能将数据加以利用。”

加强全科医生科研能力还可以提高其在百姓心中的威信。“老百姓觉得专科医生很厉害，能够做很多科研，但全科医生似乎只会开药，因而水平也不会太高。”任菁菁鼓励全科医生申请科研课题，科研经费也应该向全科医学倾斜。

全科医学注重预防，最核心的环节就是疾病筛检。“什么时候做什么体检，应该由全科医生决定。”在国内，健康体检大都交予健康管理公司，过度体检的现象早已饱受诟病。杜亚平在与国外专家交流时被告知：“全科医生的职责必须包含预防工作，根据患者的身体健康状况，决定需要进行的体检。”

在方力争看来，培养全科医生最重要的是让他们形成全科思维。“卫生部培训大纲规定了培训的病种、例数，但大纲并未考虑南北差异、季节变化。有时一些病例在轮转过程中并不能接触到，因此是否会看某种病并不是最关键的，关键要形成全科的思维方式，即便这个病没看过，也可以通过正确的思维方式得以解决。”

“5+3”问题重重

对全科医生能力的高要求，必然增加了培养难度。目前全科医生培养并未满足需求，即便是被视为主流的“5+3”规范化培养，也仍有很多环节等待规范。

“5+3”模式即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。全科医生规范化培训最初在上海、浙江试点时采取过“5+4”模式。但由于4年时间太长，不符合国情，被“5+3”替代。

杜亚平坚持认为，真正意义的全科医生应该是“5+3”模式培养的全科医生。

由于目前全科医学地位不高、职业前景模糊，生源并不令人满意，可以说，已经输在了起跑线上。

“当前的全科学员大多是没考上其他专科培训被调剂的，第一志愿选择全科的人很少。”入口门槛低，而出口要求高，祝墡珠苦笑，“现在我们每天晚上六点到八点都有主治医师以上的全科医生给这批学生补课。”

与中国形成鲜明对比的是，英国的医学生抢着做全科医生，成绩好的学生的第一志愿基本都选全科。经济杠杆是调配资源的有效手段，瑞典全科医生收入是社会平均水平的2.2倍，美国全科医生收入可达3.7倍，英国全科医生的收入高达4.2倍。“薪酬高，最优秀的人才自然就流动到全科医学领域来了。”祝墡珠解释道。

在培养过程中缺乏专业师资，是目前最为突出的问题。“专科医生带不出全科思维。但是，现在很多省份在落实一对一带教时，是一名专科医生带一名全科医生。”方力争直指问题所在。“从来没有吃过玉米面儿的人怎么告诉你玉米面儿好吃？”事实上，轮转培训是全科医生流失的主要环节。任菁菁是1999年浙江省第一批全科医生规范化培训学员，一同参加培训的40多名同学，毕业时只剩下19人。全科医生流失严重的情况延续至今。

大医院专科医生带教不仅不能使全科医生形成全科思维，还直接导致门诊教学时间不足。“当前对门诊教学的忽视已经到了不可容忍的程度。”崔树起对此表示愤慨。全科是以门诊服务为主的学科，大医院专科医生重视疑难杂症。“如此三年培训下来，全科医生仍然没有独立工作的能力。”

美国全科医生培训会反复考核医生的门诊能力。北京和睦家医院全科医学科主任王惠民回忆自己接受培训时的情况是：第一年每周出一天门诊，第二年每周出两天门诊，第三年每周出三天门诊。“全科医学是门诊医学，美国培训十分注重门诊。”

一般在全科医生的三年培训期间，至少两年是在大医院进行轮转学习，还有一年在基层卫生服务机构接受培训。社区带教老师水平不高的问题由此产生。方力争表示：“培养全科医生需要建立一支全科的学科和师资队伍，这比确定培养模式更加重要。”

为期三年的毕业后培训结束，如何才能判断学员是否成为合格的全科医生？崔树起认为考核标准不统一的问题严峻。“管理是实现既定目标的过程，连目标都没有，何谈实现？”目前国家没有统一考核，各个大学闭门考核，标准并不统一。“如果没有统一的标准，相应的教学计划、教学安排也就缺乏设计标准。”

“3+2”存废之争

杜亚平粗略计算过：全国一百多所医学院校，平均一年招收300名医学生，假如其中近一半即1.5万人选择做全科医生，10年也只能培养出15万“5+3”全科医生。“为完成国务院的总体目标，‘5+3’培养的全科医生远远不够，过渡阶段只能通过其他模式进行补充。”

对经济欠发达的中西部地区，《指导意见》提出，可以实行“3+2”全科医生培养模式，即3年制医学专科毕业生，可在国家认定的培养基地经两年临床技能和公共卫生培训，合格后取得执业助理医师资格。目前启动“3+2”模式的地方并不多，具体培养方案还未下发。

“3+2”模式的产生是对“5+3”的有效补充。一方面，“5+3”模式培训成本高昂。杜亚平初步统计，浙江省培养一名全科医生的花费约为20万元。另一方面，中西部经济欠发达地区的职业预期无法满足经过8年培养的全科医生。

祝墡珠解释，提出“3+2”模式主要考虑中西部地区能用得起、留得住。“当地未能考上大学的学生，大专学习3年后，经过两年培训成为助理医师，然后在当地工作。”祝墡珠坦言，“3+2”模式和乡村医生养培养模式相似，“现在起点更高了，对于解决当地常见病、多发病应该是没有问题的。当年赤脚医生模式在国际上获得了不错的评价，解决了中国广大农民的健康问题，值得借鉴。”

“3+2”全科医生5年之后可以选择考执业医师或读研究生。“‘3+2’全科医生职业发展有前景，又能保证基层一直有医生，该模式有其可行性。”祝墡珠说。

“关键的问题是，‘3+2’模式和岗位培训能不能满足居民健康需求？能不能担当起首诊制的责任？如果只是为了充数，即使完成了30万全科医生的培养任务，今后修修补补的问题将接踵而至，隐患无穷。”杜亚平则认为“3+2”模式是对“5+3”模式的一大冲击，并且“3+2”模式培养的医生不能称之为全科医生，也并不能满足目前老百姓对健康“守门人”的需求。

“难道经济不发达的地区疾病也不发达？老百姓的需求更低？”杜亚平不赞成这种走捷径式的做法，“越是经济不发达的地区，医疗服务形势越是严峻，健康需求越是强烈，对全科医生的技能要求更高。农民现在有医疗保障了，和城市居民对健康的要求一样。”

杜亚平觉得关键不是降低对农村地区全科医生的要求，而是要建立将高水平医生留在偏远地区的机制。“假设到中西部经济欠发达地区工作的全科医生月薪3万元，而在浙江省杭州市工作的全科医生月薪3千元，自然就会形成人才流动。”

其实，这种假设早有先例。台湾山区及离岛工作的全科医生月薪100万台币，而在城市工作的全科医生月薪仅10万台币。澳大利亚偏远地区全科医生的平均薪资，至少是在城市工作的全科医生的4倍。

转岗培训滥竽充数？

建造三峡水库影响植被，中央拨款给西部地区用于植树。按照要求，树坑要挖75公分深，树苗才能成活，但当地只挖了25公分。第二年树苗全部死了，便再向中央申请植树经费。

在杜亚平看来，目前全科医生转岗培训就存在“树苗现象”。浙江省从20##年开始转岗培训至今，一名全科医生的培养费用是1500元，培训周期为两年。而现在中西部地区近20个省市，中央财政给予一名全科医生的培训经费是3800元。

“资金如果只用来培训，其实很充裕，但大部分全科医生转岗培训甚至不到一年，因为他们的吃喝全部在这笔培训经费里报销。”杜亚平十分忧虑这种“大跃进”式的全科医生培养现状将带来的后果，“他们开展一两年就已经完成百分之九十几的全科医生培养任务了；我做了十年，也就完成了百分之八十不到。”

“全科人才的培养跟种植树苗一样，但树苗种植不规范只是自己死掉，而如果培养全科人才不规范，将来会遗患无穷。”杜亚平对此忧心忡忡。

不仅在培训时间上偷工减料，培训方法、培训内容都值得商榷。近10年来在北京进行岗位培训教学工作的刘凤奎就指出，培训大多以讲大课的形式进行，实践操作能力未能得到相应的提高。

“转岗培训真正能够做到门诊带教的很少，很多地方都是走形式。”崔树起话锋一转：“但也有认真对待的省份，吉林省在转岗培训上就做得非常地道。”崔树起介绍说，吉林转岗培训实行弹性学制，只要培训时间累积达到一年即可。受训医生若白天要出门诊没有时间，可以晚上去学习，医院根据学生的时间安排培训，真正让他们在实践中学习。

此外，以专科医生为主的教师班子，认为培训就是将最新的进展灌输给学生。“有的培训邀请了很多大牌专家，但这并不是全科医生最需要的，对于其社区工作帮助不大。”中国全科医学奠基人之一、复旦大学附属中山医院原院长杨秉辉认为，全科医生培训最重要的是教学生用最简单的方法解决最多的问题。

“现在很多医院有积极性参与到全科医生的培养中来，但不是随便请个老年病科或者急诊科的医生就可以来讲课了。”杨秉辉指出培训中的又一问题：“因为全科医学还涉及疾病预防、健康教育等。

继续教育流于形式

杜雪平认为，提高全科医生素质不在于“5+3”模式，关键在于继续教育。“毕竟一共才只有8年时间，全科医学涉及的内容繁多，需要在今后的工作和学习中不断充电。”

因为长期处理常见病，杜雪平坦言，全科医生的业务水平提高慢。“如果突然遇到疑难病，全科医生很可能措手不及。”因而，杜雪平特别强调全科医生的继续教育。北京复兴医院内外科主任几乎都在每周四查房，杜雪平就鼓励全科医生前往学习。“共同讨论病例、相互学习，让全科医生感觉自己每月都在进步。”

北京继续教育的乱象让杜雪平颇为不满。“必须网上选课，然后在固定时间到固定地点听课。”因为事务繁忙，杜雪平选课稍晚，想要学习的高血压、糖尿病课程就全部没有了。为了获得继续教育学分，办公室同事帮她选了检验课和B超课。杜雪平哭笑不得：“这种继续教育就是走形式。”

且不说花了培训费，最让杜雪平生气的是浪费全科医生的时间。“全科医生本来就很忙，怎能花一天时间去学习根本没有用的知识？”

北京市各个区县的全科医学发展水平不同，对全科知识的需求不同，杜雪平建议，北京市继续教育部门应以区县为单位，开设各种相关课程。“我就特别想听一听全科医学的进展，和社区卫生管理的相关内容。”杜雪平对此表示期待。