狠抓突出问题 持续改进质量

------以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报 新宁县中医医院

（20xx年12月2日）

根据国家中医药管理局《以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》实施细则，结合我院二级甲等中医医院评审过程中存在的实际问题，以国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件为依据，再次加强督导工作，召开动员大会，成立领导小组，制定具体方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到个人。把提高医院管理水平，持续改进医疗质量和保障医疗安全作为核心内容，采取多项举措，不断提升服务质量，改进服务态度，确保医疗安全，着力构建和谐医患关系，取得了一定成效。现就我院开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动情况向各位领导作如下汇报：

一、中医为本，确保发挥中医特色优势措施的落实

1、医院年度工作计划和科室综合考核指标中，明确了应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施并加以落实。质控科每季度检查考核一次，并将检

查结果全院通报，严格落实奖惩制度，有力推动了医院可持续发展。

2、规范诊疗行为，并要求中医类别执业医师在诊疗活动中体现中医理念和思维。

3、医院制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，开展培训，并将此项工作列入新员工入职培训的重要内容。

4、积极开展对口支医，医院认真贯彻上级文件精神，制定了《关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法》，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。医院今年与飞跃乡卫生院签订了县级医院对口支援基层医院项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。

5、医院作为新宁县中医适宜技术推广基地---中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，全年共参加6次相关视频会议，并接受或提供远程中医技术指导3次。

二、优化结构，合理配备，努力构建高素质中医药人才队伍。

1、高度重视中医药专业技术人员的配备、培养和使用。优化了领导班子、管理人员和卫生专业技术队伍的结构，医

院领导班子中医药专业技术人员的比例为60%，医务科、护理部、科教科等职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例为60%，医院中医类别执业医师占执业医师比例达到67.3%； 中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到61.1%； 我院普通病房配备护士总数为68名，医院病区床位数与病房护士人数之比为1：0.35。

2、积极开展“西学中”。医院组织西医专业技术人员和护理人员积极参加中医基本理论培训和中医技能操作培训，卫技人员继续教育获得规定学分率达100%，护理人员接受中医基础培训100学时以上的培训率达80.2%。护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到医院护理人员总数的77.7%。通过系统培训与考核，全院护理人员人均掌握了6项以上中医护理技术，全院护理人员中医基础理论及技能水平得到了提高。

3、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。 采用送出去、请进来的办法，积极培训人才。今年从中医药大学引进3名本科毕业生，并先后派出12名技术骨干分别赴省内外上级医院进修深造，使医院的业务整体水平有所提高。

三、临床科室设置齐全，科室建设和管理完善规范。

1、科室设置齐全，命名规范。按照国家二级甲等中医医院的有关规定，医院合理设置临床、医技科室，目前医院

有临床科室13个（含门诊科室），医技科室5个。对医院及临床科室的命名进行了规范，科室命名体现中医特点，医院所张挂的荣誉称号全部符合相关规定。

2、加强科室建设与管理。医院根据实际情况，对门诊、病房、急诊的设置设施进行推敲论证，力求科学、合理布局，力求突出中医医院特色。建立并完善人才培养计划，人员配备满足科室建设与管理需要；大力发展中医药诊疗工作，多方面、大范围开展中医特色服务项目，让患者实实在在感受到中医药魅力；严格实行三级医师查房制度，在中医药诊疗、病历书写方面，充分发挥上级医师在中医药辨证论治等中医特色方面的指导作用；在临床工作中，严格执行急危重症、疑难病例讨论、会诊制度，提高了诊疗水平；落实业务学习制度，加强专科继续教育，通过科内小讲课、名医大讲堂、外出学习进修等方式开展三级医师专科继续教育，继续教育达到相关要求。

3、配备中医诊疗设备，大力开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。结合临床实际，积极推广和合理配置中医诊疗设备，为临床科室配置中医诊疗设备开绿灯，给予资金优先、时间优先的制度，使中医诊疗商务在临床科室能充分的发挥作用，广泛应用，目前医院配置的中医诊疗设备达到18类。目前已开展的中医诊疗技术有47项。各临床科室均有3项以上的中医特色疗法在临床广泛应用，60%以上的科室都

开设了中医综合治疗室。门诊设立了中医综合治疗区。

4、积极研制和推广使用中药制剂，不断提高中药饮片使用率。各临床科室不断总结整理名老中医的经验，将名中医在长期临床实践过程中形成的疗效确切的经验方，通过医院开发，转化为医院中药制剂，在临床上应用，目前临床使用医院中药制剂品种有5个。医院要求并鼓励临床医师提高中药饮片使用率，20xx年度门诊处方中，中药（饮片、中成药医院制剂）处方比例为61.5%，中药饮片处方数占门诊人次的比例为33.86%。医院中药制剂及中药饮片成为了防病治病的重要手段。

5、环境形象体系彰显中医药文化。我院因地制宜，在庭院、内部装饰、建筑风格等环境形象建设方面均注重体现中医文化。医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候诊区、住院部大厅、走廊等区域，多载体、多形式、全方位、规范化展示和传播中医药文化，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，大力宣传和普及中医药知识，传播中医药文化理念，彰显中医药特色优势，营造中医药文化氛围，做到中医药文化内涵与形式的统一，引导广大群众主动、早期应用中医药服务。

6、合理设置和逐步完善中医预防保健服务平台。医院预防保健科于20xx年5月成立，在门诊四楼设置了亚健康门诊和心理咨询室，配备了专职医护人员6名，添置了相应

的设备。积极开展了中医“治未病”工作。对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理建议。以针灸理疗发送为龙头，结合专科优势，开展运用了针灸、火罐、推拿、贴敷、刮痧、药膳等中医保健技术；还收集整理治未病服务健康管理资料，积极开展中医预防保健服务效果、健康情况改善和服务满意度的调查工作，并对病人反馈的情况进行分析讨论，探索工作经验，找出存在的差距，不断改进，促使服务水平不断提高。

四、严格医疗质量控制与管理，加大临床路径和诊疗方案的实施力度

1、严格医疗核心制度落实。今年我院重点抓了首诊工程师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时会诊，严禁科室之间互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周一、周三医院组织大查房，院领导、医务科、护理部参加，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难

手术病人、新入院病人必须床头交接班；严格危急值报告制度，及时处理危急情况； 严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。

2、制定并实施中医诊疗方案。我院省特色专科骨伤科、针灸理疗科均参加了中医临床路径工作，制定了详细的实施细则，组织学习，医生熟练掌握并在临床实施，并且对临床路径实施情况进行统计分析并加以改进和完善。通过参照国家中医药管理局颁布的诊疗方案基础上，医院组织临床科室对常见病与优势病种中医诊疗方案进行了认真分析，综合前期临床应用情况、临床疗效评价及文献资料等，特别融入中医精华以及名老中医经验到优化方案中，目前全院已有12个常见病及优势病种中医诊疗方案在临床具体实施，手术科室共制定了3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案。各临床科室医师能熟练掌握相关科室诊疗方案，并应用于临床。医务科、质控办通过制定落实病历实时监控的方式，督促各科室在临床中实施中医诊疗方案、对方案实施情况进行分析、总结及评估，不断完善、优化方案，最终形成适应病症清晰明确，内容完整规范，可操作性强，尤其充分体现中医治疗特色和优势的中医诊疗方案。

3、实施常见病及优势病种中医临床路径。以湖南省中医药管理局重点专科---骨伤科为龙头，以湖南省中医药管理局中医临床路径试点工作为契机，在全院2个临床住院科室进行了常见病及优势病种中医临床路径工作，各临床科室医师能熟练掌握并应用于临床。临床科室成立临床路径实施小组，设立个案管理员，指导与管理临床路径工作的开展，并提出完善和改进的建议。

4、积极开展中医特色护理。依据《中医医院中医护理工作指南（试行）》等精神，结合我院护理实际情况，制定了各科常见病护理常规并组织实施。目前，全院为45个病种制定了中医护理常规。坚持“同病异护，异病同护、因人、因时、因地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护特点，不断完善各项护理规章制度、中医护理技术操作规程，并对中医护理适宜技术进行评价，研究分析，进一步遴选并确定推广的中医特色项目，目前每个科室开展特色护理项目均达2项以上，总计达16余种；并积极开展中医特色护理质量评价工作。

五、加强中药药事管理，确保用药安全有效

1、严格按照《医院中药房基本标准》的要求，加强中药房的内部机构设置。设立中药房、药库、中药饮片调剂室、中药煎药室等。

2、完善充实有关规章制度、岗位职责，严格按照《处

方管理办法》规定，规范了中药饮片的给付，调剂复核率达100%。

3、严格执行《医疗机构中煎药室管理规范》，按照要求，完善布局和工作流程，严格执行中药煎药室工作制度和中药煎药的操作程序操作，严把中药煎药的质量关。

4、我院积极使用小包装中药饮片。现有小包装中药饮片品种为307种。

5、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管理办法，学习预防使用抗生素原则。统计每月前十名抗生素名称，进行通报，提醒临床合理分配、合理使用，减少耐药发生。对医院对大处方进行点评，在这个过程中发现许多临床医生仍不能完全按照要求进行。针对出现问题进行整改、定期进行预防性使用抗生素检查，对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。对治疗性使用抗生素进行培养四味生精口服液联合使用抗生素进行严格控制。经过抗生素专项整治后抗生素使用基本规范，基本做到合理、有效、经济。

六、其他各项工作。

1、根据《医疗机构执业许可证》登记范围内开展诊疗活动，无违规和发布虚假广告现象。

2、信息化建设列入医院建设的总目标，有信息科，并有专人负责和相关管理制度，医院管理系统符合国家规定标

准，我院于今年2月开始启动第二期信息化建设，实现无缝对接。

3、确定患者身份查对制度。医院通过建立各种标识制度和患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一标识管理。

4、确定手术安全核查制度。建立并要求相关科室和工作人员严格执行《关于加强手术患者安全管理制度》、《手术过程管理规范》、手术安全核查制度、风险评估制度与工作流程。同时，建立“手术患者手术部位识别标示制度”和工作流程，明确标记方法、标记颜色、标记实施者，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部分）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位规范统一标记。

5、“危急值”项目的管理和执行。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通过局域网发布并组织学习；相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”；建立“危急值”登记本，及时报告并做好记录，及时做好临床处理。

6、加强质控、提升质量，确保医疗安全。我院建立和完善各种质量监督、管理组织。设立了医疗质量监控部门“医疗质量管理委员会”“药事管理委员会”“感染控制委员会”等管理组织，医院对上述各组织制定了明确的职责，定期开展活动，从不同侧重点对医疗、护理、医技、药剂等各方面

质量进行监督、检查。对易发生纠纷事故的重点科室和部位进行严密监控，发现问题及时处理；从多方位督导医疗服务质量，对各科室提出合理化建议，促进了诊疗技术水平、医疗质量的提高。

7、成立医院检验质量与安全管理小组，开展常规项目室内质量控制，提高检验质量。实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。所有的POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，有完整的室内质控记录，有室内质控图。有院内比对数据资料和室间质评结果回报报告。

8、医学影像科医疗技术人员梯队结构合理。坚持开展科内质控，诊断报告及时，规范，有审核制度与流程。为保证诊断质量，执行二级审阅片制度，急诊审阅片制度和疑难病例会诊制度。

9、加强临床用血管理。开展医护人员献血法等输血知识的教育与培训。建立院内输血工作规范和流程。对临床用血科室加大管理力度，开展血液质量管理监控和血液全程管理，健全各项管理制度，严格审批用血手续和程序；做好血液入库、贮存和发放管理；制定输血相容性检测管理制度并落实；普及有关临床用血的法律、法规，规范临床输血的操作程序，确保输血安全。

10、成立专门的院感科，人员、设施配备符合要求，负

责医院感染性疾病管理工作，制定并规范了各项管理工作制度及工作流程、传染病报告制度、疫情报告工作流程等，明确了岗位职责并组织实施。

11、优质护理服务落实到位。建立完整的护理管理体系，实施护理层级管理，制定了各级护理人员的岗位职责和工作评分标准，并每年度按照工作评分标准对全院护士进行考核评分。制定“医院优质护理服务规划”及一系列保障制度和措施，建立优质护理服务考评激励机制，通过开展对现有护理人员的岗位管理和绩效考核、满意度调查等方式在全院范围内大力推广优质护理服务，优质护理服务覆盖率已达到50%。为推进优质服务工作的开展，护理部制定了“责任制整体护理实施方案”，改革护理模式，实行责任制整体护理，全面提升护理服务质量。

七、对医院评审中发现的问题进行整改

1、鉴于我院所处的地理位置偏僻，规模偏小，占地少的原因，经过多次不断整修和改善，仍无法改变医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的局面。医院从实际和长远出发，多次向县委县政府汇报，要求整体搬迁，请求纳入发展规划。为进一步优化卫生资源，发展壮大中医事业，合理规划医院布局，促进我县卫生事业的发展，县委、县政府及卫生局同意重新建立一个“功能适用、流程科学、安全卫生、经济合理、有利工作、方便生活”的综合性医院，对

现有医院实行整体搬迁。并于20xx年5月已初步为我院选址，拟划拨土地100亩。我院将加大整体搬迁项目的进度，争取在五年内建成并投入使用。

2、重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院硬件水平，开展更多的服务项目，以满足临床诊疗需要。创新管理，从各个细节入手，让医院收入；逐年递增30%，实现新突破。

3、结合国家向中医药事业发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。年终12月底医院医务科、护理部、办公室、后勤科等各职能科室年初的各项工作计划，对各科室制定考评考核机制，出台各项工作的评分细则，并将考评考核结果与绩效工资挂钩，切实将医院各项工作的计划、措施落到实处，不停留于形式主义。

4、加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构。以“双向选择”和社会招考的方式争取5年内逐步引进专业对口人才不少于50名。对医院现有人员每年开展不少于1次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1-2名人员赴上级医院进修，并实行科内轮流进修学习制度，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。

5、进一步落实医疗核核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训和学习，每月组织培训学习1次以上，每年轮流分科送1-2个人员到上级医院进修学习。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例的讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%，严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗生素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并针各项工作与每月的绩效工资相挂钩。

6、重视医院感染管理工作，一是在人员方面：在原来人员不变的基础上，再增加1-2名专业人员。每年安排专职人员到省内外出学习1次以上，并轮流到市内医院进修学习，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。二是在资金投入方面：医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的

望到设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。三是在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。四是加强医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。五是传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。

7、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1：0.4的要求。医院政工科在8月底前完成20xx年护理人员招聘工作，将在近期内继续招聘8名护士。二是合理调整临聘护士与在编护士比例。医院积极向县政府争取护士编制，力争每年选拔一定比例的优秀临聘护士入编，让临聘护士工作有盼头，有希望，以调动其工作积极性，增强其主人翁意识和归属感，从而稳定护理队伍。三是设置病区护士值班室，为合理排班创造条件。7月30日前，每个临床科室设置护士值班室，并配备基本设施。四是护理部从8月1日起全院统一调整晚夜班上班时间（P班：15：00-23：00；N班：23：00-次晨8：00）。五是立即重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检

查，并将检查结果与季度奖金挂钩。六是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在入院护理评估单与护理记录中，体现辨证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的工作积极性。

8、完善医院其它各项工作。一是加大门诊、急诊、专科建设的力度。二是加强医院信息建设的投入，尽早完善医院信息系统，建成现代化中医医院。三是药事方面：在引进优秀专业人才的同时，采用内部培训结合进修的方式，提升药学人员的整体水平，逐步开展临床药学工作，促进合理用药；不断开发研制新的医院制剂品种，加大医院自制药的应用；在医疗、护理、医技高速发展的同时，同步发展药剂科，促进合理用药、提升医疗水平，消除安全隐患，为医院带来新的利润增长点。四是影像方面：着力引进影像专业人才，规范科室内人员配备；对现有的人员，采取培训、进修、学习等多种方式，提高自身素质及业务水平。并从申请单、扫描技术、诊断报告三个环节抓好诊断质量，保证医疗安全；五是临床检验与输血管理方面：进一步规范各种检验报告单。对信息不完整的报告单重新设置（特别是部分体液报告单统一设置成电子版），做到所有报告单检验标本收到时间、检验报告发放时间精确到分；严格按照实验室生物安全要

求，成立HIV初筛实验室；出台新的经济方案，鼓励临床医生充分利用微生物设施，为临床合理用药提供指导；充分发挥现有设备功能，努力增收节支，让医院设备的效益最大化；每季组织全体医护人员及科内人员，学习《中华人民共和国献血法》1次，并要求医务人员严格把握各种成分血液输血指征及临床意义，熟悉相关制度与流程和输血全过程的质量控制。不断完善输血前检验和核对制度。并认真做好输血全过程的记录和输血后的评估记录。

综上所述，今年以来，我院在医疗质量管理工作中围绕以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效“为主题的持续改进活动做了一些工作，也取得了一定成绩，但距离要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，还存在较多不足的情况，如：中医药特色优势发挥不够、核心制度执行过程中出现松懈，抗生素使用还存在一定的随意性，大处方现象时有发生，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我院将存在的问题及不足的地方重点进行改进，进一步完善管理制度，提高服务意识，以严肃认真的态度、求真务实的作风，认真贯彻落实”以病人为中心“的服务理念，落实好各项具体工作，做到内涵建设和外延发展并重，医疗、科研、教学工作并举，医疗技术和服务质量同步提高，为促进中医药事业的又好又快发展做出积极贡献。