**市保险行业反保险欺诈工作方案

20**年3月1日至8月31日，公安机关将在全国集中开展“破案会战”工作，20**年3月7日，保监会印发了《关于配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为的通知》（保监厅发?20**?**号），对保险业配合公安机关开展“破案会战”工作进行了全面的部署。为进一步贯彻落实保监会、省保监局关于积极配合公安机关开展“破案会战”工作要求，严厉打击各类经济犯罪，有效遏制保险欺诈违法犯罪高发势头，切实提高保险欺诈违法犯罪防范控制能力，维护我市保险市场经营秩序，结合我市保险业实际，特制定本方案：

一、工作目的

以全国公安机关统一部署的严厉打击各类经济犯罪“破案会战”为契机，各保险公司要积极主动配合公安机关严厉打击各种扰乱保险市场秩序的保险欺诈行为，震慑违法犯罪分子，维护金融保险市场的正常秩序和社会的稳定，营造良性、有序的市场经营氛围。

二、组织架构。

根据省保监局《关于积极配合公安机关开展“破案会战”的通知》要求，成立**市反保险欺诈工作站，由各会员单位分管总经理组成，保险行业协会秘书长***任组长，聘请公安机关同志作为顾问。

工作站下设办公室，办公室设在协会秘书处，负责反保险欺诈工作的日常性事务。办公室主任由***副秘书长兼任，成员为市行业协会业务部**、市公安局经侦支队同志和各保险公司相关责任人。

三、相关要求

（一）加强组织领导。各保险公司主要领导要亲自抓好配合公安机关开展“破案会战”工作，成立相应的工作小组，把配合公安机关开展“破案会战”作为阶段性的重要工作组织好、落实好，确保打击涉嫌保险犯罪工作打出成效，打出声威。各公司于6月10日前将工作小组成立以及落实“破案会战”工作的相关情况书面报行业协会。

（二）积极配合工作。各保险公司应当设立专职联络员，积极配合公安机关做好案件线索移送、证据收集的工作。一是对于保险从业人员或业外人员有明确违法事实已构成刑事犯罪的案件，保险公司应同时向公安机关经侦部门和反保险欺诈工作站办公室报送，积极主动与公安经侦部门加强沟通联系，关注案件处理进展情况。二是对于涉嫌保险诈骗、证据尚待进一步核实的可疑案件，各保险公司应认真开展可疑案件线索筛查，收集整理辖内各分支机构报送的可疑案件线索，并进行初审。经初审后，向反保险欺诈工作站办公室报送可疑案件线索，应附可疑案件线索报告书、赔案卷宗并逐案填报《涉嫌保险诈骗犯罪案件线索集中移送汇总表》、《涉嫌保险诈骗犯罪案件线索明细表》（见附件）；可疑案件较多的，可按赔案建档刻盘报送。

（三）完善协作机制。各保险公司要明确专人负责相关联络工作，反保险欺诈工作站将不定期召开联席会议，对阶段性工作进行总结、部署。反保险欺诈工作站对各保险公司进行反保险欺诈工作加强指导；各保险公司对反保险欺诈工作积极配合，在打击保险欺诈工作中提供绿色通道，全力保障公安机关办案。

（四）定期督查指导。**市反保险欺诈工作站将对各保险公司梳理案源、线索案件移送的情况进行定期督查指导，总结当前工作的成效，部署下阶段的工作。督查指导的时间节点与公安机关“破案会战”时间节点同部署、同落实。

（五）加大宣传力度。协会将结合实际，利用和广电集团、报业集团的战略合作关系，做好我市保险业“破案会战”宣传工作。各保险公司要对外公布反保险欺诈工作举报电话和举报邮箱，并指定专人负责电话、邮件的筛查和核实；积极利用广播、电视、报纸、网站等媒介，加强对“破案会战”工作的宣传，大力普及反保险欺诈知识，提高群众防范保险欺诈的警惕性；对典型欺诈案例，要坚决予以曝光，揭露欺诈骗局，鼓励社会公众检举和揭发身边发生的保险欺诈事件，营造严厉惩治保险欺诈犯罪行为的舆论声势。

各保险公司应按月向“反保险欺诈工作站办公室报告保险诈骗犯罪涉案线索移送情况，并填报《涉嫌保险诈骗犯罪线索集中移送汇总表》和《涉嫌保险诈骗犯罪案件线索明细表》，报告时限为月后3个工作日内。各保险公司应在20xx年8月底前将配合公安机关开展“破案会战”的工作总结报

反保险欺诈工作站办公室。联系人：**，联系电话：8888888。

附件

一、《涉嫌保险诈骗犯罪线索集中移送汇总表》

二、《涉嫌保险诈骗犯罪案件线索明细表》

**市保险行业协会 二Ｏ一二年五月十日

附件一：

（一）  涉嫌保险诈骗犯罪案件线索集中移送汇总表

填报单位：（盖章）                  年 月 日

制表：_______ 复核：_______ 负责人：_______       填报日期： 年 月 日

填报说明

1、此表汇总填报，经**市反保险欺诈工作站审核、串并后，集中向公安经侦部门移送的涉嫌保险诈骗案件。

2、“受理情况”、“立案情况”填报上月公安经侦部门的实际受理和立案情况， 9月份应填报3至8月份公安经侦部门实际受理和立案情况。

附件二：

（二）  涉嫌保险诈骗犯罪案件线索明细表

填报单位：（盖章）                  年 月 日

制表：_______ 复核：_______ 负责人：_______       填报日期： 年 月 日

填报说明

1.若涉及多人或涉案单位名称较长，在“涉案人员或单位”栏可只填报主犯或单位简称。

2.“涉及险种”栏单选“车险”、“企财/货运险”、“健康/意外险”、“其他险种”。选“其他险种”的，应在“备注”栏说明具体的险种类别。

3.“案件基本情况”栏简要说明涉案主体、投保情况、出险情况、索赔情况和保险机构赔付情况。

4.“主要疑点及相关线索和证据”栏简要说明发现涉嫌保险诈骗的理由或证据。

5.“报立案或线索移送情况”栏，按“向公安经侦部门报案尚未受理”、“公安经侦部门受理尚未立案”、“公安经侦部门已立案”、“向协会报告”等情况分别填写。

 

第二篇：深圳保险业反欺诈工作机制

附件:

深圳保险业反欺诈工作机制

保险欺诈是一种假借保险名义或利用保险合同实施欺诈的违法犯罪活动。为组织深圳保险业深入开展反欺诈工作，打击保险欺诈犯罪，切实保护被保险人权益，营造良好的保险经营环境，提升保险业社会形象，根据中国保监会关于保险业反欺诈工作的相关精神，并结合深圳实际，特制定本工作机制。

一、指导思想

以保护保险消费者合法权益为出发点和落脚点，以维护正常市场秩序、防范化解欺诈风险为根本目的，组织动员各方力量，惩防并举，标本兼治，严厉打击保险欺诈违法犯罪行为，着力构建预防和惩治保险欺诈行为的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业社会形象，促进保险业科学发展。

二、工作目标

加强深圳反保险欺诈组织体系的建设，建立健全防范保险欺诈风险的工作机制；建立深圳辖内行政执法和刑事执法的协作机制，严厉打击保险欺诈等违法犯罪行为；增强深圳保险机构反欺诈风险意识和社会责任，加强公司内控，提高保险公司经营管理水平；建立深圳辖内统一有效的反欺诈技术平台和数据库；加强保险宣传教育，适时发布反保险欺诈工作动态，预防保险欺诈犯罪。

三、工作原则

一是统筹规划，稳步推进。深圳保险业在深圳保监局指导下，有计划、有步骤地开展反欺诈工作，充分发挥行业力量，建立信息共享机制，形成打击合力，解决单个保险公司开展反欺诈工作中存在成本不对等及信息不对称等问题，提升打击效果。

二是先易后难，由点及面。保险产品种类复杂，涉及行业众多，各产品面临的欺诈风险差别较大，在打击保险欺诈时，各保险机构应根据现有数据基础找准突破口，对某类产品或某个领域进行重点整治，然后逐步延伸至其他产品及领域。

三是惩防并举，务求实效。深圳保险业应加强与公安司法机关的联系，深化交流合作，借助外力打击保险欺诈，同时应加强公司内控，完善制度建设，从源头上减少欺诈案件发生率。

四是齐抓共管，社会监督。深圳保险业应逐步建立以保险监管部门为统领，保险公司和保险中介机构为主力，保险行业组织为纽带，保险消费者、社会组织、新闻媒体等多方参与的全方位反欺诈工作体系。

四、工作机制

深圳保险业反欺诈工作机制由深圳保监局稽查处牵头指导，保监局各处室予以配合，以保险机构为主体，强化协作，共同治理，相关工作机制如下：

（一）建立保险欺诈案件信息报送工作制度

深圳保监局指导深圳保险业建立保险欺诈案件指标体系，组织公司在日常经营管理过程中按照指标体系对案件进行筛选甄别。各公司应高度重视反保险欺诈工作，对于符合条件的案件或疑似案件，应当以专报形式直接报告至深圳保监局稽查处。各公司应简化案件信息报送的审核环节，注意案件报送工作的保密性。对于应报告而未报告或者在报告过程中未做好保密工作，特别是导致严重后果的，深圳保监局将依法处罚。

（二）建立案件定期分析机制

一是利用车险信息平台分析案件。深圳市保险同业公会应充分利用好车险信息平台，指定专人负责在车险信息平台中对赔案进行筛选，定期分析评估欺诈风险，并将疑似欺诈案件信息以专报形式直接报送深圳保监局稽查处。深圳保监局将组织开发理赔监管系统，加强对保险欺诈风险的防范。二是建立定期案情分析会议制度。定期组织行业就保险理赔与反欺诈工作进行交流，对常见的案件形式、作案手法进行分析，研究提出保险业的应对方法。

（三）建立联合打击机制

建立与深圳市公安部门（包括公安分局、派出所、市经侦局及市交警局等）的联系制度，针对不同的案情，分别将案件移交给不同的公安部门查处。针对保险欺诈工作，深圳保险业将与公安经侦部门建立联合打击机制，签署合作协议，明确合作的范围及双方的职责与权限；建立联席会议制度，定期交流信息、剖析案例；并构建快速反应通道，简化案件及信息移交流程，提高案件侦破效率。各保险机构应根据工作需要建立与当地公安分局、派出所的联系制度，发现员工、营销员或其他社会人员、单位涉嫌保险欺诈的，应及时向当地公安部门报案，并配合公安机关调查。对涉嫌保险诈骗、证据尚待进一步核实的，保险公司应积极收集整理相关线索，及时向深圳保监局报告，由深圳保监局汇总、串并案后，定期向公安经侦部门集中移送。

（四）建立案件信息共享及风险预警机制

一是建立深圳保险业黑名单制度。记录已被公安司法部门立案查处的相关标的、涉案人员、电话号码等关键信息，建立深圳保险业黑名单制度，以合适的方式在全行业内实现信息共享。二是发布高风险案件信息。根据车险信息平台提取的数据，以及公司上报的信息等，建立深圳保险业高风险欺诈案件数据库，记录多次出险车辆及驾驶员、涉嫌参与欺诈的电话号码、修理厂、查勘员、业务员等重要信息，以供公司查询或适时向行业发布，提示各公司在承保理赔过程中防范风险。

（五）建立宣传教育机制

与深圳新闻媒体建立宣传合作机制。一方面要加强对保险消费者的教育，突出反欺诈工作的目的是保护被保险人合法权益，通过设立举报电话、制定举报奖励办法等方式，引导和鼓励社会公众积极参与保险反欺诈工作；另一方面要加强对保险欺诈行为的警示，利用新闻媒体适时发布保险反欺诈工作动态，宣传反欺诈工作业绩，对典型案例进行宣传，对保险欺诈法律后果进行警示，以期在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏，预防保险欺诈犯罪。各保险机构、保险中介公司在开展消费者教育工作中要结合公司特点、业务性质等，并利用自身便利条件开展反欺诈的警示宣传教育。深圳市保险同业公会、深圳市保险中介行业协会应积极组织会员单位开展反欺诈的公益宣传。

（六）建立完善反保险欺诈内控机制

保险公司和保险中介机构应加强和完善内控制度，设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门，将防范欺诈风险有机地嵌入日常经营管理的全过程，建立健全防范欺诈风险的培训制度、欺诈举报制度、防范各类内部欺诈的制约制度和问责整改制度,强化内部控制在反欺诈方面的有效性，提升公司经营管理水平，从制度上、从源头上预防和控制保险欺诈犯罪。